国内外残障老年人居家康复的研究进展

李茂清1 朱建雄2 邱汉芳2 黄敬尧2 杨秀静3

随着医疗技术不断创新和发展，越来越多的疾病被攻克，⼈群的预期寿命较以前明显延长。受疾病⽆法治愈或后遗症遗留、慢性疾病发病率升⾼、中国社会⽼龄化、残疾评定标准改变等多因素影响，残障⽼年⼈⼠在今后将逐年增多，这将对⽬前公共卫⽣保健资源和社会和谐稳定构成新的挑战。如何让残障⽼年⼈⼠得到有效便利的康复治疗、⽣活的更有质量和尊严具有重要的社会现实意义。残障⽼年⼈居家康复是⼀项解决上述问题的重要举措，可有效恢复残障⽼年⼈本已丧失的功能，或延缓正在丧失功能的速度，还可节约社会公共卫⽣医疗成本等。近来，残障⼈⼠居家康复服务在国内迅速开展，但对残障⽼年⼈居家康复的理论研究⽬前仍处于起步阶段。本⽂就国内外残障⽼年⼈居家康复现状进⾏综述，以期为我国的残障⽼年⼈居家康复研究与开展提供思路借鉴。

1 国内外残障⽼年⼈居家康复的概念

国内残障⽼年⼈⼝快速递增推动了残疾居家康复服务的兴起，特别是近⼏年来由政府引导的残障⽼年⼈居家康复服务的快速发展，为我国⼈⼝⽼龄化相关问题的解决提供了⼀定的帮助。但到⽬前为⽌，国内对居家康复的定义⼀直未完全明确。⽽残障⽼年⼈居家康复的概念⽬前也没有清晰表述，这对康复政策制定、⽅案实施和效果评估等多⽅⾯有较⼤的负⾯影响，因此，残障⽼年⼈居家康复的概念急需进⼀步完善确。

根据康复服务涉及对象和服务种类的不同，可将居家康复定义分为⼴义定义和狭义定义两种。美国国家医学图书馆[1]⼴义定义居家康复为：具有特殊需要的⽼年⼈、慢性病患者、外科⼿术恢复期患者或者残疾⼈⼠，在家⾥可得到①个⼈洗澡、剪发、穿⾐的帮助照顾；②清洁、园艺、洗⾐等家政服务；③烹饪或送餐服务；④由家庭康复保健助⼿上门提供的康复保健等其他⽅⾯服务。⽽第⼋版的Mosby医学辞典[2]中也将其解释为：在患者的居住地提供的各种卫⽣保健服务，⽬的是促进、维持或恢复健康和减少疾病和伤残的影响。服务种类包含医疗、⽛科护理、⾔语和物理疗法、家政服务、转运病患等。国内学者刘腊梅[3]认为居家康复定义应包含下述3⽅⾯内容。其⼀，地点是在家中（包括在护理者家中或在被护理者家中）；其⼆，护理对象可以是处于不同健康状况的⼈（护理对象可以是需要长期照顾的慢性患者或有残障的⼈，也可是间断地或是偶然地需照顾的急性患者，还可以是需要健康教育和预防保健的健康个体或其整个家庭的成员）；其三，提供的服务可以是专业⼈员提供的服务，也可是由⾮专业⼈员提供的⽇常⽣活服务。⽽居家康复狭义定义多从⾃⾝职业⾓⾊出发，从本专业范畴进⾏定义。例如万霞[4]从护理教育⾓度提出居家康复是在康复医师指导下，社区护⼠依靠政府和社会⼒量，以家庭为单位，社区为范围，为居家的病伤残者提供的⼀切康复护理活动，以减少其⾝体的、⼼理的和社会的功能障碍，或最⼤限度地恢复其功能，使之提⾼⽣存质量以重返社会。

根据居家康复的内涵，笔者认为残障⽼年⼈居家康复的概念最少应包含以下⼏⽅⾯：①服务的对象为各种原因所导致的躯体功能或精神⼼理的障碍，不能或难以适应正常社会⽣活和⼯作的⽼年⼈；②服务的地点⼀般以家庭居住地为主，可外展延伸⾄社区康复集中点、从医院到家庭的转运过程；③提供服务的⼈员以医疗、家政专业⼈员为主体，同时包含多学科专业⼈员和各类⾮专业⼈员；④提供服务的范畴包含专业医疗服务、专业残疾康复服务、家政服务、转运病患服务、基于新技术的例如互联⽹康复技术等各类型有助于残障康复的所有服务；⑤提供服务类型重点为基于服务对象的个体化康复服务；⑥服务⽬标是减少功能障碍或最⼤限度地恢复残障⽼年⼈功能，使之提⾼⽣存质量以重返社会。

2 国内外残障⽼年⼈居家康复政策的利弊

残障⽼年⼈居家康复政策到底是利⼤于弊还是弊⼤于利，从⽬前全球学者流⾏的学术论点来看，政策的实施整体上是利⼤于弊的。Berenson[5]对美国联邦基⾦2010年的健康保险调查结果分析后认为：当低收⼊⼈群在获得医疗保险及居家康复服务后，对护理质量满意度明显提⾼，与费⽤相关的不良事件的报告出现显著下降。同时措施的实施可减少低收⼊与⾼收⼊群体之间卫⽣保健的差距，预计随着医疗保险覆盖范围的⼤，将有更多的弱势群体获益。2010年美国公共卫⽣协会的报告[6]中也指出居家康复是满⾜⼤众卫⽣基本⽬标的⼀个重要⼿段。⽽Jun[7]对韩国脊

柱⼿术患者的研究结果表明：居家康复对于⽼年患者是⼀种有效的家庭护理程序，可在保障康复疗效的前提下减少相关医疗费⽤和便利患者。Dean[8]则认为在家庭进⾏康复的患者可以享⽤适合⾃⼰⼝味的⾷物，对于疾病康复起到⼀定的帮助作⽤。Merino[9]抽样研究表明⽣活在社区⾥的精神分裂症患者，接受个性化的家庭康复服务能减少家庭的负担和改善患者的独⽴能⼒。中国学者缪静波[10]对在上海瑞⾦医院呼吸科住院

的晚期肺癌患者进⾏问卷调查和电话访问，结果显⽰通过有效的居家健康指导和针对性的护理⼲预可提⾼患者的⽣存质量。⽽Pace[11]的研究结果也证实居家康复可作为住院治疗的替代⽅法，提⾼脑瘤患者晚期的⽣存质量。

残障⽼年⼈居家康复政策的实施也有其不利的⼀⾯，特别是对于⼀些⾝患绝症的⽼年⼈来说，过度依赖居家康复可能会导致他们在病情危急情况下仍不愿到医院诊治，错过治疗或抢救的最佳时间，导致病死率的上升[12]。Berglund[13]也在研究报告中指出在居家康复的实施过程中，不规范的康复措施和频繁的外来⼈员可能会导致⽼年⼈的微⽣物感染率增加。Figueiredo[14]的研究结果显⽰居家康复服务可导致从业⼈员⽣物暴露的风险，危及康复服务提供者的⾃⾝健康。意⼤利[15—16]盲⽬扩张居家康复服务对象范围，出现专业技术⼈员和运⾏资⾦的严重短缺，其所带来的负⾯影响是居家康复服务⼏乎完全依赖于⾮正式的家庭护理⼈员、移民和农民⼯提供，严重影响了康复质量，最终导致居家康复政策陷⼊艰难困境。⽽LIMB[17]的报告认为滥⽤毒品的居家康复患者

对居住环境周围可能是⼀个潜在的危险因素。

3 国内外残障⽼年⼈居家康复的专业技术要求

居家康复的服务提供者应该具备什么的专业技术条件，不同国家和地区要求有所不同，不同类型残障患者所需的居家康复服务也不尽同。良好的专业知识背景可为服务对象提供更专业、更⾼质量的康复服务，减少了⽆效康复费⽤的⽀出，避免了康复质量纠纷，可为居家康复项⽬的顺利实施奠定良好的基础。Mollaoglu[18]对⼟⽿其提供居家康复的服务⼈员专业背景信息进⾏研究后认为：提供康复的⼈员具备良好的医学专业知识可更好地提供康复服务，可及早发现异常状况，减轻居家康复患者的经济负担。Vermandere[19]的研究认为：具有精神康复知识背景的专业⼈员可提供14类重要的精神护理，对提⾼精神残疾的康复效果有重要作⽤。Dreesen[20]对需要肠外营养（parenteral nutrition，HPN)的居家康复患者研究结果表明：导管相关性感染和⽣存质量成为该类患者康复的重要影响因素，为这类⼈群提供居家康复的服务⼈员需要具有相关的HPN护理知识。国内学者周咏梅[21]对脑卒中偏瘫患者居家康复的研究认为：具有医学⼼理学背景的医务⼈员对患者进⾏⼈⽂关怀护理，可提⾼患者⽣活⾃理能⼒和⽣存质量。

4 残障⽼年⼈居家康复服务的类型及相关问题

居家康复的常见服务类型包含专业技术服务、辅助服务、其他服务。专业技术服务⼀般根据居家康复服务的具体对象⽽确定。神经系统疾病例如脑⾎管意外、格林巴利综合征、重症肌⽆⼒的患者主要需要神经⽅⾯的康复服务；外科⼿术患者例如肿瘤胃肠道部分切除术、意外截肢术后患者早期则⼀般需要外科⽅⾯的康复服务。⽽辅助服务主要提供

⽇常⽣活程序中患者⾃⾝⽆法完成或完成困难的服务，例如个⼈洗澡、剪发、穿⾐的照顾，⼜如清洁、烹饪、洗⾐等家政服务。其他服务包括从医院到家庭的转运服务、不同类型的居家康复转介服务等。此外，居家康复服务的类型在互联⽹通信新技术的应⽤下得到了较⼤的延伸，例如Bradford[22—23]应⽤互联⽹技术对居家服药、居家个体⾃⾝康复进⾏监督及指导，在研究中护⼠通过便携式或台式电脑与互联⽹连接，对

康复服务对象进⾏个体康复训练视频在线指导以及服药监督，其结果显⽰互联⽹视频服务可有效提供康复指导服务、提⾼居家康复安全性、降低整体医疗费⽤等。⽽Forducey[24]对卫⽣保健电信技术服务的研究表明：电信技术服务的延伸可促进居家康复服务管理和加强卫⽣保健理。

5 我国残障⽼年⼈居家康复问题总结及解决对策探讨5.1 居家康复政策法规层⾯缺失的解决对策

在中国实施残障⽼年⼈居家康复离不开完善的法律体系保障。对我国政策法规制定者来说，如何制定居家康复政策法规是个全新的挑战，缺乏可借鉴的国内成熟经验，只能在国外成功经验和失败教训中进⾏摸索。⽬前国家层⾯上针对残疾⼈康复的政策法规不多，只是在⼀些法规条例中有所涉及。特别是残障⽼年⼈康复⽅⾯的相关政策法规基本上处于空⽩，仅仅在个别法规条例中提及。例如在《中国⽼龄事业发展“⼗⼆五”规划》中提及“基层医疗卫⽣机构积极开展⽼年⼈医疗、护理、卫⽣保健、健康监测等服务，为⽼年⼈提供居家康复护理服务”等要求，但这只是⼀些原则性的规定，对于康复服务具体实施各⽅⾯缺乏明确细致的规定。⽽⽇本针对残疾⼈以及⽼年残疾⼈专门出台了《护理保险法》、《⽼年⼈保健法》，美国[25]的《⼠兵康复法》、《职业技术康复⽅案》、《康复法》等法案经过多次的修订，更是系统全⾯的涵盖了残疾康复各个⽅⾯。与这些具有完整康复法规体系的国家相⽐，我国在康复⽴法⼯作⽅⾯还较为落后。因此，国家层⾯上残疾⼈康复政策法规的制定和完善需进⼀步加强，形成以残障⼈⼠康复需求为导向，重视残疾⼈参与决策，具体内容具有可实施性的系列政策法规。在此基础上，推动

康复⾏业的发展，制定康复量化标准，实施规范化、标准化和⾏业化的服务流程。

另外现⾏残疾⼈康复政策法规中法律责任的规定不明确，多数条款仅规定了⾏为模式，但对未规定⾏为明确法律后果，结果导致了康复保障的落实完全决定于主管领导及具体实施者的个⼈⾃觉，形成了违反法律⽽产⽣的法律责任模糊不清，执法的监督检查和对违法主体进⾏处罚时缺乏法律依据的尴尬局⾯。所以，在制定国家政策法规的条例中应设

定相应条例，形成有残疾⼈参与的完善监督机制，制定奖惩分明的措施来保障残疾⼈康复政策的执⾏。

5.2 居家康复供给量不⾜的解决对策

第⼆次全国残疾⼈抽样调查结果显⽰，截⾄2006年4⽉1⽇，全国各类残疾⼈为8296万⼈，占全国⼈⼝的6.34%（其中残疾等级为⼀、⼆级的重度残疾⼈为2457万⼈，占残疾⼈总数的

29.62%）。⾯对如此庞⼤居家康复需求的残疾⼈，如何提供与之相匹配的居家康复供给量，是⼀道棘⼿的难题。国内外实践经验表明资⾦充⾜与否很⼤程度上决定了居家康复服务实施的成败。我国现阶段居家康复的发展模式绝⼤部分依赖政府资⾦投⼊，其资⾦来源狭窄，主要构成为养⽼福利彩票资⾦、财政收⼊和部分医保基⾦，并在短期内不会发⽣⼤的变化，所以拓宽资⾦筹措渠道和保持可持续发展，成为居家康复项⽬持续健康发展的重要措施。在拓宽资⾦筹措渠道⽅⾯，⾸先要考虑建⽴与我国社会经济发展相匹配的长期稳定的资⾦筹措机制，可逐步提⾼公共财政预算中残疾⼈康复费⽤的⽐例，加⼤对残疾康复基本公共服务领域的资⾦保障⼒度，促进基本康复公共服务均等化⽔平。同时建⽴慈善康复基⾦或康复融资平台，并促进其保值增值，提⾼使⽤效率。另外完善社会强制基本康复保险参保机制，通过保险来偿付⼤部分康复服务费⽤，实现风险共担，增强个体对残疾风险的抵御能⼒，从⽽使得残疾⼈能够以较低的⾃付价格享受居家康复服务。其次，有序的逐步扩⼤居家康复供给服务对象的范围和类型，避免服务对象范围盲⽬扩张所导致的资⾦链紧张。重点保障贫困重度残障⽼年⼈居家康复的实施，逐步开放到中度类型残障贫困⽼年⼈；重点保障居家康复效果良好的康复项⽬，逐步过渡到康复困难的项⽬；重点保障残疾⼈⼝基数多，经济落后地区的居家康复的实施，逐步过渡到经济发达的地区。再次，⿎励社会⼒量特别是⾮营利组织如慈善团体和志愿者组织、家政护⼯服务公司、养⽼康复机构等参与居家康复服务，引⼊不同类型的服务提供者提⾼居家康复供给量，增强市场服务的多元性和良性竞争，从⽽更好地满⾜服务需求。也可开展⽼年⼈之间的互助服务，实现⽼年劳务储蓄，通过健康的⽼年⼈为其他残障⽼年⼈提供适宜的居家康复服务，储蓄⾃⼰的劳务，当⾃⼰需要居家康复时，便可以免费享受与⾃⼰⽼年劳务储蓄相对应的服务。

5.3 居家康复服务⽔平低下的解决对策

国外的居家康复⼈员受教育⽔平相对⾼，职业设置和准⼊⽐较规范，多为专业学校毕业或经过正规培训，拥有较强的居家康复服务能⼒和经历背景。⽽⽬前我国开展的居家康复服务中存在康复服务⼈员专业⽔平低下的情况，特别是医学康复专业⼈员专业化培训程度不⾼和专业⼈员缺乏，导致了康复服务内容单⼀和康复质量不⾼。应借鉴国外有效

的经验解决此类问题，制定服务⼈员评定标准，提⾼相应物质待遇和社会地位，吸引专业⼈才进⼊⾏业，缓解⼈才素质偏低和⼈⼒资源紧缺的困境；通过⾏业管理部门成⽴统⼀的⾏业协会，加强管理队伍的培训，引进竞争机制，提升康复机构管理队伍的素质，培养造就⼀批专业康复机构管理队伍；其次，规范康复服务专业队伍建设，加强康复⼈才的培育和⽔平能⼒提升，制定有效的残疾⼈康复服务⼈员在职培养计划与相应的业务能⼒系统培训。

5.4 居家康复服务体系合作⽋缺与区域分割的解决对策

居家康复的实施是多组织、多机构协同的过程。有效的沟通技巧是其顺利有效运作的基础，因此⽼年残障居家康复项⽬的实施应在国家层⾯上对卫⽣部、民政部、残联、妇联等各政府⾏政部门协同调配，在地⽅区域上实⾏医院、康复机构、社区、养⽼院等组织机构协同合作，重视⾮政府组织的作⽤，对不同的资源进⾏整合优化，建⽴多层次的⽴体康复服务⽹络。另外⾏政区域的划分对居家康复的实施造成了⼀定的影响。不同的⾏政区域因经济因素、政府关注程度、医疗⽔平、社会认可度等因素影响，对当地居家康复投⼊不均衡。经济条件好，康复专业⼈员相对集中，重度残疾⼈⼝少的区域可提供较⾼⽔平的康复服务和接受较多的残疾⼈进⾏康复，导致出现康复资源相对过剩的局⾯；⽽经济条件差，康复专业⼈员缺乏，重度残疾⼈⼝多的区域⽆法满⾜本区域的残疾⼈居家康复的需求。政府应充分发挥资源互补协调机制，允许部分地区在满⾜本区域残障⽼年⼈居家康复的前提下，为附近区域居民提供康复服务，保障康复资源的合理及最⼤化使⽤。

5.5 其他

在居家康复实施的过程中，由于不同的⽂化、经济、社会、宗教信仰背景，导致不同⼈群的居家康复理念和模式也不尽相同。为避免不恰当沟通所导致的⽆效康复，康复服务提供者与服务对象之间需相互沟通、协调、配合。这意味着提供居家康复服务的从业者除了具备有效的、对⼝的专业康复知识培训外，还需有良好的沟通技巧和⽅式，掌握不同⼈群的需求。其次提供居

家康复服务的过程中可导致医疗废物的⽣成，Alves[26]的研究显⽰注射器、针头、纱布胶布、刺⾎针成为居家康复医疗废物的主要来源，我国在实施居家康复项⽬的过程中，应注意医疗废物的处理，避免对环境造成污染。⽽随着残障⽼年⼈居家康复的实施，如何保护免疫⼒普遍低下的⽼年⼈群，避免家庭内微⽣物感染更是⼀个需注意解决的问题[27]。再次，如何保障康复服务提供⼈员的⾝⼼健康是最容易忽视的环节。以⾊列在对来⾃菲律宾的居家康复护理⼯作⼈员研究中显⽰：⼯作⼈员因⼯作环境及压⼒的关系，存在⾃杀倾向或压抑的情绪[28]。⽽服务对象如患有艾滋病、肝炎、梅毒等传染病时，将对服务提供者健康构成巨⼤的威胁，这些都是在居家康复服务提供过程中是需要充分考虑的问题。还有须注意的是患者从医院住院治疗转到居家康复服务的过程中，提供转运/转介服务是居家康复实施体系中不可缺少的环节[29]，⽬前这⼀环节的实施基本空⽩，如何在国内开展过渡⼯作，做到住院治疗与居家康复两者间⽆缝隙连接是不容忽视的⼯作。

在我国实施残障⽼年⼈居家康复符合社会发展需要，可为社会稳定和谐提供⽀持。⽽具有中国特⾊的多元化残障⽼年⼈居家康复的发展和完善还有很长的⼀段距离要⾛，实际研究中还有很多的⼯作要做。本研究因受研究时间和篇幅所限，对许多问题并未进⾏深⼊探讨，但希望本⽂能给我国残障⽼年⼈居家康复的研究和实施提供⼀定的借鉴。