象村规 镇乡（街道） 年 号
申请人(户主) (盖章) 地 址 联 系 电 话
二○ 年 月 日
姓 名 现 有 在 册 人 口 现 有 住 宅 情 况 申 请 理 由 申 请 建 房 内 容 四 邻 意 见 性别 出生年月 户口性质 与申请人 （户主）关系 房产证号 工 作 单 位 房屋朝向 土地证号 房屋座落地址 宅基地面积 m2，其中建筑占地面积 m2，建筑面积 m2，北侧檐口顶高度（室外地坪至檐口顶） m。 申请建房地址 建 房 类 型 □新建 □扩建 □改建 □其它 宅基地面积 m2；建筑占地面积 m2；建筑面积 m2；建筑层数 ；建筑檐口高度（室外地坪至檐口顶） m；有无室外楼梯或外挑阳台（长×宽） m。 东邻 南邻 西邻 北邻 以上内容由建房申请户负责填写，并对内容真实性负责。 村会居意委见 签名（盖章） 年 月 日 宅基地核准情况： 签名（盖章） 年 月 日 () 国局土意 资源见
一、同意建房： 1、 层房屋，建筑面积 m2； 镇乡人民政府（街道办事处） 2、宅基地 m2， 其中： ①建筑占地 m2 ②庭院占地 m2 3、宅基四至：东 西 南 北 二、规划要求： 规划建设员签名： 负责人签名（盖章）： 年 月 日 年 月
日 规划管理所（分局）审核意见 负责人签名（盖章）： 年 月 日 审批意见 年 月
日 建房定点位置图
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