患者xxx, 男，63岁， 因“活动后气促、胸闷2年， 加重1月”于2014年8月13日入住我院心胸外科，入院后予完善血尿常规、 肝肾功、凝血功能、胸片、心电图、彩超及冠脉造影等检测，诊断明确 风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄 三尖瓣关闭不全， 手术指征明确，无手术禁忌症。患者入院后予强心利尿营养心肌治疗，经治疗后心功能明显改善。综合评估患者病情，其诊断明确，手术指征，无手术禁忌症，与患者家属进行术前谈话，详细告知患者家属手术风险（术前谈话已视频见证），其同意行手术治疗并签订手术协议书。后于2014年8月22日送手术室于全麻体外下行手术治疗， 术中见二尖瓣瓣叶增厚、钙化，瓣口面积重度狭窄并关闭不全，三尖瓣轻度返流，后予行二尖瓣置换+三尖瓣成形术，术程顺利， 术后安返病房。术后予呼吸机辅助呼吸、心电监护、血管活性药物应用及预防及治疗性使用抗生素等治疗。术后第一天顺利脱落呼吸机，术后第二天开始口服华法林抗凝，同时口服强心利尿补钾药物治疗。术后患者恢复良好，复查心脏彩超提示符合二尖瓣置换术后，无瓣周漏。经治疗后患者心功能逐渐恢复至II级，肺部感染有效控制，PT控制平稳，后于2014年9月1日予办理出院（患者存在尿道畸形，泌尿外科会诊后建议手术后2周方可拔除尿管，故予带尿管出院）。出院医嘱明确告知：1.注意休息饮食、避免劳累，注意保暖；2.终身口服华法林抗凝，注意复查PT，调整华法林的用量；3.一周后返院复查及拆线，拔除尿管；4. 出院带药：地高辛 250ug 一日一次; 呋塞米 20mg 一日三次; 氯化钾缓释片 1000mg 一日三次; 5.不适随诊. 同时口头嘱咐如有出血倾向, 及时就诊复查PT情况.
患者出院10天后即2014年9月11日返院复查及胸部切口拆线, 拆线过程顺利, 患者无不适主诉, 当时复查凝血功能结果为PT 25.3s, INR 2.18, 电解质提示 K 4.05mmol/L, Na143mmol/L, Cl109mmol/L, Ca 2.38mmol/L。当时复查凝血功能后已根据PT
结果告知患者华法林的用量，同时告知其下次复查时间，并告知如其有血尿血便或皮肤
淤血等出血倾向时及时就诊。
回顾患者整改治疗过程，我科的治疗措施都是按照诊疗指南进行，诊疗措施合理正确：1. 术前积极完善检查，诊断明确 风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄 三尖瓣关闭不全，其手术指征明确，同时完善检查后已明确无手术禁忌症；2. 手术方式正确，手术方式是根据术中的具体情况进行选择，符合相关诊疗指南，并无不当之处；3.术后的治疗及处理措施也是符合诊疗指南，合理正确的；4. 出院时患者病情平稳，心功能恢复至II级，肺部感染已控制，PT控制平稳（2014年9月1日 PT为23.5s, INR 2.03）, 已符合出院要求; 5.患者出院后PT控制平稳: 出院当日PT为23.5s, INR 2.03, 而2014年9月11日当日复查凝血功能结果为PT 25.3s, INR 2.18, 这都符合诊疗指南(诊疗指南建议二尖瓣置换术后PT控制在18-25s, INR 控制在2.0-2.5); 6. 患者出院时及9月11日复查当时, 我科均未给予患者使用胃黏膜损伤药物.
而患者2014年9月14日因消化道大出血入住我院急诊科, 后因抢救无效死亡, 死亡原因考虑 消化道大出血 失血性休克 循环衰竭. 死亡直接原因为消化道大出血. 而患者出院后至2014年9月11日这段期间PT控制平稳, 复查后亦告知患者华法林用量, 同时自始至终未给患者使用过胃黏膜损伤药物, 我科的治疗措施合理正确. 故患者出现消化道大出血情况与我科的治疗措施无因果关系.
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容