姓名： 编号：
出生日期 所在部门 职业经历及年限 病史 血型 日期 项目 身高cm 体重kg 胸围cm 血压mmHg 视力 听力 握力 左（矫正后） 右（矫正后） 左 右 左 右 眼 耳 鼻 牙 齿 甲状腺 淋巴腺 肝 脏 心 脏 呼吸器官 色盲 籍贯 性别 □男 □女 □无 □全色盲 □赤绿色 □赤色盲 □绿色盲 / / / / / / / / / 循环器官 腱反射 皮 肤 营 养 检查医师 检查日期 胸部X－Ray HB 血液 RBC WBC VDRL 尿液 检查日期 1 2 3 4 5 6 预防接种 次数 类别 乙肝 丙肝 日期 特殊记录 医师签名
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