等级医院创建督查表

等级医院创建督查表（医疗部分）时间： 2019 年8月 督查科室： 关节外科 科室负责人（签字）：周保军序号1234567891011121314督查项目科室质控小组活动记录本交接班记录本疑难病例讨论记录本死亡病例讨论记录本危急值登记本不良事件上报表业务学习与培训记录本查阅危重病例抢救登记与上资报记录本料临床路径病例记录本法律、法规科室相关制度诊疗常规（指南）操作标准危急重病例的急救流程存在问题十八项核心制度落实情况登记整改措施做好登记工作，追踪落实情况整改期限评价（回头看）8.1知晓率增高，完成院内考核7.31四级手术、危重患者床头交接8.1除急诊手术，执行病例讨论交接新住院、手术病人及已手术病人，病情详尽、完善登记，重点患者床头交接变化在病例讨论中，分选疑难病例，并与讨论中记录详尽，重点突出记录死亡病例在抢救中的补记时间及抢救分析登记中处理记录不详院感、药物不良事件，安全不良事件分类联合业务学习PPT登记危重患者登记本未能完全分开分类、分病种管理传达、学习知晓率执行规范执行规范熟悉科室负责人主持或者高年资医师开展抢救工作的分析接受或者值班医师将第一处理方案登记完善，做好登记工作登记成册建立抢救登记本建立目录落实执行定期学习、应知应会定期学习、应知应会定期学习、应知应会定期演练8.1加强检验、检查危急值处理、登记8.1上报及时，合理8.1加强业务学习8.1分拣病人合理，诊断清晰8.1定时学习8.1再次学习18项核心制度8.18.18.1仍需完善15各种预案（包括消防、停电、停水、成批伤/病熟悉员入院以及值班人员替代等预案）定期演练8.1仍需完善161718急救设备及其完好情况急救药品及其效期科室诊疗环境科室参与定期检查管理制度按照规章制度执行合理严格执行医院人力资源网各科可查询人人参加管理、人人操作检查并更换定期检查持续改进合理上级医师对下级医师传帮带持续进行可查询定期自查8.1仍需完善8.1满意8.1医疗垃圾合理归类8.1换药室持续改进，严格换药流程8.1合理医生/护士配置8.1严格执行，再次确定手术级别8.1满意8.1满意19现消毒隔离制度执行情况场病区医师配制、结构和20查值班安排情况看手术分级管理和特殊诊21疗授权制度落实情况2223医师的执业资格和注册情况查阅运行病历5份→了解自查制度、规范落实情况。随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划满意的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临满意床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位职责24持续改进8.1持续学习25现场询问持续改进8.1持续学习 等级医院创建办公室： 时间：2019.08.01