EMDR的原理与操作技术

EMDR的原理与操作技术

创伤的神经生理

•大脑对创伤性事件激活的模式：

–1、回忆创伤事件时，被激活的部分基本上都是右脑，特别是处理情感信息的区域，如杏仁核、岛状结构、颞叶中部、右侧视皮质；

–2、与此同时，左侧额叶下区域的活跃性显著下降，如布洛卡区域附近，其功能主要是将经验转化为用于交流的语言。

•左半球的功能主要是对信息进行分析、连贯、分类，用言语、符号操作。右半脑主要是对非言语性的、整体的、动力性的信息进行处理。

•总的来说，在严重精神创伤发生以后，受害人两侧大脑半球的功能会出现脱节：左半球略受抑制，右半球略占优势。

创伤的整合

•治疗需要充分的准备与稳定的治疗联盟。

– 所有有经验的治疗师都应该注意避免准备不充分时就开始创伤的暴露，因为这只会带来再创伤，而非整合。

创伤治疗中的要素

•1、正性信息传递---在回忆中反复证实和强化现实。

–创伤的心理治疗目的并非在于转变或减弱防御、增强体验，在很多情况下，创伤暴露涉及到如何处理挫败感，这需要反复向来访者确认现实的情景。

–理想的创伤整合分为两个层面：创伤再体验与中性的观察。

•焦点放在处理情感、残余自我及界限化上。

•一方面，让脑中记忆和创伤部分被分离出来；而另一方面又要保持对现实性的控制，在治疗过程中，反复对来访者强调如下观点十分重要：“我知道，我现在是在医院，一切只是在自动地进行着。我现在在此所忍受的只是过去发生的事。”

–提供相关文献与书籍。反复强调：这是两个成年的有知识、有能力的人——来访者与治疗师——之间所进行的对既往创伤过程的处理。

–创伤暴露的进行步骤和内容也需要在治疗前对患者解释清楚。

•2、稳定化：情感耐受性训练

–及早地、有针对性地教来访者学会与相关回忆和感受保持适当距离的技术，也是帮助来访者重新恢复对日常生活的掌控以及恰当地与创作性回忆打交道的良好途径。

–支持治疗……表达（探索）治疗间的平衡点

•忌暴露的状态：完全孤独无社会支持、严重躯体疾病、物质滥用、无足够情感耐受力、治疗

联盟薄弱。

–稳定化增强自我功能，确保在治疗中只是有限的退行。

常用的稳定化技术

•安抚技术：与增加安全感或自我力量有关的：

–内在帮助者、安全岛、大树、内心花园、光柱

•分离技术：与创伤经历保持距离的技术：

–保险箱、屏幕技术、遥控器、火车

•PTSD-I，有时只作稳定化干预就可达到治愈。

•PTSD-II，要稳定、稳定、再稳定，要小心地逐渐使用再加工技术。

创伤治疗的有效步骤

•稳定化

–躯体的稳定化;社会性方面的稳定化;心理上的稳定化;心理教育。

•处理创伤

•重新融入生活

–稳定化不仅仅是治疗开始的一部分，而是贯穿创伤治疗的始终；创伤暴露（让被救助者回忆当时的情境）一定要在他感到温暖和安全的环境中进行的，否则就相当于“二次创伤”；对于心理创伤严重者，稳定化要成为每天生活的一部分，甚至终生。

–稳定就是在一个人的内心创伤和积极体验之间找到一个平衡点。

EMDR 治疗

•基本工作方式：

–让当事人在一个设定好的治疗关系中，通过EMDR技术来面对创伤，使之整合创伤，使得潜意识中蕴积的认知的、情感的和身体的反应、感觉、加工能力能针对创伤再次复苏。

–因创伤而导致的分离能通过有效的EMDR治疗来抵消。在创伤环境中丧失的感觉、思想、情感和躯体反应的联合能力能再次建立。

–同时带来认知重建，改变对于自我和客体的消极的看法。

EMDR的八个步骤

–采集一般病史和制定计划

–帮助当事人稳定（情绪）和进行必要的准备

•是否最佳时机

•治疗动机

•稳定性的评估

–采集创伤病史

•建立明确的诊断

–脱敏与修通

–巩固维持

–躯体测验

–结束

–反馈意见

EMDR

•1990年代发明，Francine Shapiro

•EMDR=

EYE MOVEMENT DESENSITIZATION AND REPROCESSSING （眼动脱敏和再加工）

•创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder, PTSD)首选治疗方案。

•快速：对单一创伤事件，3-6次会面，77%——100%的人缓解

•8个阶段的治疗技术，整合了目前多种治疗流派的技术。双侧刺激（眼动）仅仅是其中一个成分。Shapiro提议改名为Reprocessing Therapy.

•整个治疗程序中关注过去、现在、未来三个时间点。

•痛苦事件是心理病理性的原始基础。

•信息加工系统受到干扰，导致信息未经加工或者储存错误。

•信息加工系统（information processing system)把障碍转变成适应性解决。

–当下事件的知觉和记忆网络发生联结时，多种以前未处理的记忆成分被体验到（尤其是情绪、躯体感觉、思维/信念）

–进入这些体验让意识和信息储存处建立连接。

–躯体信息加工系统，和其他躯体系统一样，会关闭伤口，开始疗愈过程，向健康状态转化。

–未加工的记忆会朝向适应性解决的方向转换。

–再加工（reprocessing）的产物包括脱敏、领悟、躯体和情绪反应的改变。

全过程

•进入——目标信息

•激活——信息加工系统，保持其活力

•运动——朝向适应性解决

治疗的组成成分和总体原则

•（1）来访者病史——对心理失调有影响的因素，需要加工的记忆。

– 来访者的选择

•（2）来访者准备——让患者可以保持双重觉知（dual awareness)---创伤再体验与中性的观察。

– 关系

– 教育

– 稳定化/ 忍受情绪（降低痛苦的技术）

– 双侧刺激

•（3）评估——有结构有步骤的进入目标记忆

– 目标记忆

– 组成成分（图像、认知、情绪、躯体感觉）

•（4）脱敏——再加工目标记忆网络

– 再加工/ 所有和联想有关的通道

– 完成治疗会面的任务=SUD 0

•(5)植入——再加工并且提高和正性认知网络的联结

–SUD 0

– 再加工/ 选择性正性认知

– 完成治疗=VOC7

•(6)身体扫描——再加工所有残留的躯体/心身记忆

– 目标记忆/ 正性认知/ 躯体扫描

– 再加工/ 身体感觉

– 完成治疗= 流畅的躯体扫描

•（7）关闭——在随后的加工过程中保持并且回到平衡状态

– 短程治疗的咨询者/ 完整或不完整加工

– 指向—— 最低苦恼

– 计划/ 日志/ 自我控制技术

•（8）重评价——重新进入目标

– 单次会面中——

– 检查你的工作/ 下次会面/ 清空

– 来访者报告/ 进展记录/ 日志

– 整个疗程中——

– 未来模版

– 结案

开始治疗前的思考

•一个简要的思考模式

– 现在的问题—— 行为，情绪，负性信念，身体反应

– 时程—— 最近一次表现是什么？

– 反应模式—— 问题现在如何表现，如何能够适应未来

– 稳定性—— 来访者是否能够进入正性状态

治疗前心理教育

•适应性信息加工

– 引导语：“ 一件让人难受的事情发生后，它原始得图像、声音、想法、感情和身体感觉会被锁在大脑里。EMDR 看起来会刺激这些信息，让大脑加工这些体验。这就和REM 或者睡觉做梦时候发生的情况是一样的，这是你自己的大脑在做治疗的工作，而且你是控制这一切的人。”

•方法：

–坐姿

–距离

–眼动：范围，速度，方向

–弹指/声响

•停止手势

•当事人稳定-应对策略

– 火车比喻：

• 为了帮助你“ 只是注意” 体验，你可以想象你坐在火车上，那些感觉、想法等等，只是窗外走过的图像.

– 安全地带/ 稳定地带（稳定情绪状态）

– 放松、减压策略。

需要注意的问题

•1）有引起眼内压升高的疾病的患者不适合使用眼动，眼动中出现眼痛时需要立即停止。

•2）癫痫患者有可能出现癫痫发作。

•3）脑部受损者有可能EMDR无效

•4）物质滥用者需要首先戒除滥用物质。

•5）治疗室要准备好足够的物品（水、纸巾、垃圾桶）和做好隔音。

关于认知的评定

•有关责任

•有关安全感

•控制/选择

正负性认知列表

•有关责任

• 负性：

–我不值得爱

–我是个坏人

–我很糟糕

–我没有价值

–我很可耻

–我不可爱

–我不够好

–我只配得到糟糕的东西

–我被毁了

–我很丑（我的身体真可恨）

–我很蠢（我不够聪明）

–我活着没意义（我是不重要的）

–我让人很失望

–我只配去死

–我和别人不一样

–我应该做某些事情的

–我做错了某些事情

•有关责任

•正性认知：

–我值得爱，我可以有爱

–我是个好人（可爱的人）

–我是有价值的

–我配得上那些好的事物

–我可以健康起来

–我是可以学会……

–我配拥有快乐和幸福

–我做了我能做的事情

•有关安全感

•负性认知

–我不值得信任

–我不能相信我自己

–我不能相信我的判断

–我无法保护自己。

–我处于危险中

–最好不要表达（体验到）感情

–我自己没法支撑下去

•安全感

•正性

–我可以被信任

–我可以学会信任我自己

–我能信任我的判断

–我能选择相信谁

–我能（学会）照顾我自己

–过去了，我现在安全了

–我可以安全地表达我的情绪

–我可以选择让别人知道我的需要

•控制/选择

•负性

–我无法控制

–我无能（无助）

–我很虚弱

–我得不到我想要的

–我是个失败者

–我肯定会失败的

–我不会成功

–我必须变得完美（让每个人快乐）！

–我受不了。

•正性

– 我现在是可以控制的

– 我现在是自由选择的

– 我很强壮

– 我能成功的

– 我可以处理的 。

EMDR工作卡

姓名 诊断 检查日期 治疗次数

指导语：“在今天EMDR的过程中，请告诉我，你当前的体验。在加工过程中，我会停顿，并需要你尽可能清楚地告诉我，在这个过程里，你的脑中出现了些什么。有的时候这些东西会变化，有的时候不会。在这里无所谓“应该如何如何”这种说法是什么，所以，你只需要尽可能完整地描述正在发生的事情，不管那是什么。”（不要忘记告诉来访者代表停止的手势）“别忘记了，正如以前说过的，整个加工过程进程都是由你来控制的，如果你觉得不想继续加工的话，请举手表示停止。”

议题，问题或者记忆：那么，请告诉我，今天我们要用ＥＭＤＲ加工什么？（记录目标事件的基本情况）

画面：什么样的记忆／表象／画面代表了这件事情最坏的部分？

消极认知：当你想到那个记忆／表象／画面的时候，什么词表现了现在你对自己的消极信念或者想法？

积极认知：当你想到那个记忆／表象／画面的时候，你现在愿意或者希望如何看待自己？

VoC（认知有效度）：当你想到那个记忆／表象／画面的时候，对这些积极的词汇（重复上面提到的积极认知），你现在觉得它们的可信度或者说真实性如何？你可以用一个７点量表标志一下，１表示你觉得是完全错误的，７表示你感觉是完全正确的。

完全错误 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 完全正确

情绪／感受：当你想到那个记忆／表象／画面，还有那些词（重复消极认知）的时候，你现在有什么感觉？

SUDs:在一个从０－１０的量表上标注一下对这个事件你现在感到有多痛苦，０表示一点都不痛苦，１０表示你所能想象的最严重的痛苦。

没有痛苦 ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ 最严重痛苦

身体感觉的定位：你的感觉位于身体的哪一部分？

脱敏：我希望你回忆一下那个记忆／表象／画面，和那个消极的词（重复消极认知），并且注意你在身体的哪个部分感受到它，跟着我的手指动。

·缓慢的开始眼动，大概接近２４次（２４movements）

·当你停止移动手指时，对来访者说：“深呼吸，清空，随它去。”（“先到这里”“休息一下”）

·然后问来访者，“有什么？”

·不管来访者报告什么，接着说：“继续”，开始眼动。

·继续眼动和暂停的交替，并记录每轮眼动后来访者报告的关键内容。

·继续眼动和暂停的交替，直到来访者报告发生了改变。

［在下面简要记录每轮眼动后来访者报告的关键内容］

１．

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４．

·如果来访者连续两轮眼动后都报告中性或者积极的改变，那么在第二次中性或者积极报告后，可以问来访者“当你想起那件事情的时候，你现在有什么感觉和想法？”

·不管来访者报告什么，都进行一轮眼动

１．

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１

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２０．

·如果来访者抱告了中性或者积极的材料，问：“当你想到最初让你痛苦的那件事情时，你现在有什么感觉，在一个０（没有痛苦）－１０（最严重痛苦）的量表上标出”。

０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０

·如果SUD等级大于１，继续进行数轮眼动

１．

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４． ５．

６．

７．

８．

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１０．

·如果SUD等级在０－１之间，询问来访者“是什么让它不能到０？”对来访者报告的任何东西进行眼动，直到来访者报告０（或者你认为目前的SUD是生态适宜的）

１．

２．

如果为SUD０,进入植入阶段(installation phase)

植入：联系期望的积极认知与最初的记忆／事件／画面：

“那些词（重复积极认知）还合适吗？或者还有其他的积极陈述你觉得会更合适。”

“回忆那个事件和那些词（重复积极认知），从１（完全错误）－７（完全正确）选择一下你觉得它们有多正确？”

“注意这个想法。”做一轮眼动。然后说：“这些词（积极陈述）有多正确，在一个１－７的量表上表示？ 当你想到那个事件时你现在的感觉如何？”

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７

１．

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３． ４．

５．

６．

７．

８．

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１０．

继续植入：直到材料变得越来越适应性和积极的。如果来访者报告了一个６，询问来访者：“什么东西可以继续使它变成７？”再次做眼动以加强积极的加工，然后继续直到再也无法加强。

１．

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５．

６．

７．

８．

９．

１０．

如果来访者报告的是６或者比６小，并且没有任何变化，就检验生态适宜性，评估是否存在

一个阻碍信念，这可能需要额外的再加工来解决。当植入阶段完成时（VoC=7），开始做躯体扫描。

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７

躯体扫描：“闭上眼睛，集中精力于那个事件和你对自己的积极想法，把你的注意力放到全身各个部位，从头到脚。如果任何地方感觉到紧张或异常的感觉就请告诉我。”如果有任何感觉的报告，就进行一轮额外的眼动。如果来访者报告了积极或者舒服的感觉，进行眼动强化。如果此过程中报告不舒服的感觉，就重新进行再加工，直到不舒服的感觉消退。

躯体感觉：

结束：简要说明一下以上练习：“今天我们所做的加工可能在治疗后还会继续。你可能注意到一些新的想法、记忆和梦，也可能不会注意到。请力图关注你所体验到的东西（包括你看到的，感觉到的，想到的及扳机是什么），并且记录日志。下一次我们可以使用这个新的材料。同时请记住每天使用一次自我控制技术，在你完成了日志后也使用一次自我控制技术。”

重新评估：在下一次治疗，治疗师进行重新评估。

结束不完整治疗的程序：一次不完整的治疗指的是来访者的材料仍有部分没有解决，也就是说，来访者明显仍然沮丧，或者SUDS大于1，VoC小于6。下面是结束不完整治疗的程序。目的是给来访者确认他们已经完成的东西，为他们在离开治疗室之前调整好。

步骤：

1． 请求来访者同意停止治疗并解释原因。“我们已经没有时间了，需要很快结束这次治疗。对现在停止你的感觉是不是还可以呢？”为他所做的一切给予鼓励和支持。“你已经做了非常好的工作，我非常欣赏你做出的努力，你现在感觉怎么样呢？”

2． 取消积极认知的植入和躯体扫描（因为仍有一些材料需要处理）

3． 做一个稳定化练习，“我建议在我们停止之前先做一个稳定练习（譬如：放松技术，安全地带，光流等等），你希望做哪个？”

4． 给来访者交待上面的结束语，做一个简单的总结。