强直性脊柱炎中医辨证分型研究进展

风湿病与关节炎２０１５年６月第４卷第６期　Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ　ａｎｄＡｒｔｈｒｉｔｉｓ　Ｊｕｎｅ　２０１５　Ｖｏ１．４　Ｎｏ．６　・‘６９・　综述・　强直性脊柱炎中医辨证分型研究进展　吴超　，娄玉钤。，杨亚飞　，许平英　【摘要】　强直性脊柱炎中医辨证分型规范化对指导中医特色治疗具有重要意义，探讨最近十余年　强直性脊柱炎中医辨证分型规律，以进一步了解强直性脊柱炎中医证型的概况。文章从传统的辨证分型、　分期辨证、证候统计学概况、证候与免疫炎症指标相关性、证候与微观化、证候与影像学相关性、证候与　生存质量等方面，对近年来有关强直性脊柱炎中医辨证分型的研究进行搜集和综述。　【关键词】　脊柱炎，强直性；中医辨证分型；微观化；综述　ｄｏｉ：１Ｏ．３９６９ｄ．ｉｓｓｎ．２０９５－４１７４．２０１５．０６．０１９　强直性脊柱炎（ａｎｋｙｌｏｓｉｎｇ　ｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓ，ＡＳ）是　并认为湿瘀互结证型最常见。段富津　依据ＡＳ　中轴关节慢性进行性炎症性疾病。其病因未完全明　关节炎为本病的标志，其特点是从骶髂关节开始逐　患者的临床症状将其分为肝肾亏损型、痰瘀互结型、　于“虚邪瘀”辨证论治体系，将ＡＳ大致分为风寒　了，是血清阴性脊柱关节病（ＳｐＡ）的原型，骶髂　湿热瘀阻型等，并认为常相互影响。娄多峰　基　　渐向上蔓延至脊柱关节，引起骨性强直。我国ＡＳ　湿邪、痹阻督脉，肾督亏虚、邪痹血瘀，肝肾亏虚、患病率为０．３％…，有较高的致残性。古代文献中　邪痹督脉，肾阳不足、寒湿痹阻等。王昊等…在　无“强直性脊柱炎”病名，属中医学“脊痹”“骨　继承焦树德学术思想基础上将ＡＳ概括为２期６型，　痹”“顽痹”的范畴。中医辨证治疗ＡＳ有优势，　规范化的中医证型对指导临床有重要意义。为进一　步了解现代医家中医辨证分型情况，提高辨证论治　水平，现检索查阅近年有关ＡＳ中医辨证分型文献，　综述如下。　活动期有肾虚督寒证、邪郁化热证、湿热伤肾证、　邪痹肢节证、邪及肝肺证；缓解期症状明显减轻，　以。肾虚督寒为主。李建松＿８　对１６８例ＡＳ患者进　行四诊合参，并结合影像学将其分为湿热型、肾阴　虚型、肝肾亏虚型、肾阳虚型和寒湿型等。杨仓良　Ｊ　结合多年的临床经验，将ＡＳ分为７个类型，即风　毒痹阻证、寒毒痹阻证、湿毒痹阻证、热毒痹阻证、　痰毒痹阻证、瘀毒痹阻证和肾虚毒恋证。张朝霞¨ｏ＿　点，概括为４型：湿热瘀阻型、阴虚血热型、阳虚　寒凝血瘀型和瘀血阻督型。袁福林　¨将ＡＳ分为　１传统的辨证分型　焦树德　将ＡＳ分为肾虚寒盛证、肾虚标热　轻症、肾虚标热重证、肾虚督寒证４种常见证型。　中医证型概括为隐匿型、明显型；又进一步分为湿　热、阴虚内热、阳虚内热、肾阳偏虚督脉瘀滞、。肾　王为兰　通过研究古籍及多年的临床实践将ＡＳ　根据ＡＳ发病机制，参考其活动期、恢复期临床特　阴偏虚督脉瘀滞、。肾阴阳两虚督脉瘀滞、肝肾阴虚　督脉瘀滞、脾肾阳虚督脉瘀滞、气血两虚督脉瘀滞、　虚寒、阴虚、血瘀和湿热４型。关彤¨　根据临床　症状将ＡＳ分为寒湿痹阻型、风湿痹阻型、湿热痹　肝郁肾虚督脉瘀滞和脾虚肾虚督脉瘀滞等１　１个证　阻型、瘀血阻络型、肝肾不足型、气虚型和血虚　型。曾升平　根据其多年的临床观察将ＡＳ分为　型７个证型。陈纪藩¨　根据临床特点把ＡＳ分为　寒湿阻滞证、瘀血痹阻证、湿瘀互结证３个证型，　基金项目：国家中医药管理局全国名老中医药专家娄多峰传承工　湿热毒瘀型、寒热错杂型和肝肾气血不足型。陆肇　中¨　根据中医辨证，以肾虚、外感风寒湿邪、痰　瘀痹阻为病机进行辨证论治，把ＡＳ分为阳虚型、　肝肾阴虚型、寒湿型、风盛型、痰瘀痹阻型和寒热　错杂型６型。可见大多数医家还是强调肝肾亏虚，　作室建设项目（国中医药人教发［２０１４］２０号）　作者单位：ｉ．河南中医学院，河南郑州４５００４６；２．河南风湿病　医院，河南风湿病研究所，河南郑州４５００４５；３．漯河市召陵区　人民医院．河南漯河４６２３００　・７０・　风湿病与关节炎２０１５年６月第４卷第６期　Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ　ａｎｄＡ￣ｈｒｉｔｉｓ　Ｊｕｎｅ　２０１５　Ｖｏ１．４　Ｎｏ．６　ＡＳ患者活动期、缓解期的ＨＬＡ—Ｂ：　表达情况，并　风、寒、湿、热邪及痰瘀杂合而为患。　２中医证候的分期辨证　姜泉¨　将ＡＳ分为①急性活动期，中医辨证　为湿热痹阻和肝肾不足型；②慢性活动期，中医辨　证为瘀血阻络和肝肾不足型。宋欣伟¨　认为，ＡＳ　在病程上分为早、中、晚３期，又依据证候特点分　为活动期和缓解期，并强调活动期在‘肾督亏虚的基　础上多为湿热痹阻的证候，缓解期以肝肾亏虚和肾　督亏虚为主。赵永刚等　将ＡＳ分为早、中、晚３期，　按中医辨证分别分为湿热蕴结型、肝肾阴虚型和阳　虚瘀阻型。从分期上来看，急性活动期大多以外邪　为主，中后期以肝肾亏虚和气血亏虚为主。　３中医证候的统计学概况　殷海波等¨　将１９４例ＡＳ患者纳入研究，并　依此总结出ＡＳ的基本证型分布特点，发现湿热痹　阻证（３８．７％）、肾阳亏虚证（４５．９％）和瘀血痹　阻证（７５．８％）３种证候出现频率最高，且湿热痹　阻证、肾阳亏虚证多为主证存在，瘀血痹阻证多为　兼证存在。林昌松等¨　对１９９例ＡＳ患者进行调查，　结果中医证型分布为湿热型１１６例（５８．３％）、肾　阴虚型４０例（２０．１％）、肝肾亏虚型２ｌ例（１０．６％）、　肾阳虚型１２例（６．０％）和寒湿型１０例（５．Ｏ％）。　早期和中晚期ＡＳ患者都以湿热型为主（分别占　６８．０％、５２．４％），且中晚期ＡＳ患者本虚证（肾阳　虚型、肾阴虚型、肝肾亏虚型）较明显（４２．７％），　与早期ＡＳ患者（２６．７％）比较，差异有统计学意　义（Ｐ＜０．０５）。活动期患者以邪实证型为主，缓　解期以肾虚证型为主。张吉等　记录１６３例活动　期ＡＳ患者的症状、体征等临床资料，运用聚类分　析法得出结论，活动期患者证候分为湿热痹阻证、　邪郁化热证、肝肾亏虚证和痰浊瘀阻证４类。马桂　琴等　对２６３例ＡＳ患者运用多变量分析法，对　症状、检验指标进行比较分析，并利用非条件性　Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析方法找到证候相关指标，统计结　果显示，湿热阻络型１４７例，瘀血阻络型１４５例，　肝肾阴虚型１００例，肾阳气虚型９５例，气血亏虚　型３３例，寒湿阻络型２５例和痰湿阻络型１０例。　研究结果表明，统计出来的证型与原始诊断标准是　是一致的，为今后ＡＳ中医证型研究打下基础。　４　中医证候与微观化相关性　林昌松等＿２　采用ＦＣＭ方法分别检测２５例　且对１５例确定为ＨＬＡ—Ｂ　阳性的样本采用ＰＣＲ—　ＳＳＰ方法进行亚型分型，研究结果表明，男性　ＨＬＡ－Ｂ　阳性表达率高于女性，差异有统计学意　义（Ｐ＜０．０５）。活动期与缓解期、湿热型与非　湿热型的ＨＬＡ—Ｂ：　表达比较，差异无统计学意义　（Ｐ＞０．０５）。１５例ＨＬＡ—Ｂ　阳性样本中，湿热　型８例，ＨＬＡ—Ｂ２　∞占６２．５％（５／８例），非湿热型　７例，ＨＬＡ－Ｂ　，叫占７１．４％（５／７例），湿热型和非湿　热型ＨＬＡ—Ｂ　∞所占比例比较，差异无统计学意义　（Ｐ＞０．０５）。结果表明，ＨＬＡ—Ｂ２　的表达与性别　有关，与疾病活动及中医证型无明显关系。惠丽　红＿２　选取１２０例ＡＳ患者作为观察组，根据临　床分为寒湿痹阻型、湿热内盛型和肝肾亏虚型，　８０例健康体检者作为对照组，对比ＨＬＡ．Ｂ　、抗　核抗体（ＡＮＡ）、红细胞沉降率（ＥＳＲ）、Ｃ一反　应蛋白（ＣＲＰ）、抗链球菌溶血索“Ｏ”（ＡＳＯ）、　类风湿因子（ＲＦ）阳性情况，结果显示，ＡＳ患者　的ＨＬＡ—Ｂ，　阳性表达率明显高于健康人群，可推　断ＨＬＡ—Ｂ，　与ＡＳ的发生有密切关系，有助于ＡＳ　的诊断，避免误诊、漏诊。３种中医证型中，湿热　内盛型的ＨＬＡ—Ｂ　阳性率最高，依次为寒湿痹阻　型和肝肾亏虚型。在ＡＮＡ、ＡＳＯ、ＥＳＲ、ＣＲＰ的　阳性表达率方面，肝肾亏虚型低于湿热内盛型和寒　湿痹阻型，其水平升高说明在活动期较明显。总的　来说，ＡＳ中医证型的不同，其免疫炎症指标有一　定差异，对临床有一定的指导意义。张皖东等　Ｊ　将ｌ１６例ＡＳ患者分为湿热型、督寒型和血瘀型，　并测定ＢＡＳＦＩ、ＢＡＳＤＡＩ、ＡＳＤＡＳ以及ＥＳＲ、ｈｓ—　ＣＲＰ、肿瘤坏死因子一０【（ＴＮＦ．Ｃｃ）、ＣＤ４　ＣＤ２５　ＣＤ１２７一Ｔｒｅｇ等免疫炎症指标，结果显示，湿热型　ＡＳ患者的ＢＡＳＦＩ、ＡＳＤＡＳ指标明显高于督寒型　与血瘀型，活动期ＡＳ患者中（ＡＳＤＡＳ＞１．３），　督寒型与血瘀型患者明显低于湿热型（Ｐ＜０．０１）。　湿热型患者的ＥＳＲ、ｈｓ—ＣＲＰ、ＴＮＦ一０【水平均高于　血瘀型和督寒型（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１），督寒型　ＡＳ患者的ＣＤ４　ＣＤ２５　ＣＤ１２７一Ｔｒｅｇ指标均低于血瘀　型和湿热型（Ｐ＜０．０５）。说明ＡＳ患者病情活动　度、免疫指标、炎症指标与中医证型有一定的联系。　田黎　把６０例ＡＳ患者按中医证型分为肾虚湿热　痹阻型、肾阴虚型和肾阳虚型，各２Ｏ例，检验患　风湿病与关节炎２０１５年６月第４卷第６期　Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ　ａｎｄＡｒｔｈｒｉｔｉｓ　Ｊｕｎｅ　２０１５　Ｖｏ１．４　Ｎｏ．６　者的ＨＬＡ　Ｂ　ＥＳＲ、ＣＲＰ、血小板计数（ＰＬＴ）　水平差异，结果显示，肾虚湿热痹阻型ＡＳ患者的　‘７１・　及范围分为３级。Ｉ级，病变仅累及骶髂关节；Ⅱ　级，病变见于除骶髂关节以外的部位；ｌＩ级，有　髋关节侵蚀或有骶髂关节以外部位的关节骨性强　直。结果显示，寒湿痹阻型影像学表现多属Ｉ级，　占８２．１４％，提示本型为病变早期；痰瘀阻滞型影　像学表现３级均可见，以Ⅱ级最多，占６６．６７％，　Ｉ级占２８．２１％，ＩＩ级占５．１３％，说明痰瘀阻滞型　患者多数为病变进展期；肝肾亏虚型影像学表现均　为Ⅲ级，提示本型属于病变晚期。可见影像学对　ＨＬＡ．Ｂ，　阳性表达率最高，肾虚湿热痹阻型ＡＳ患　者的ＥＳＲ、ＣＲＰ、ＰＬＴ水平均高于其他２型，说明　ＥＳＲ、ＣＲＰ、ＰＬＴ水平升高提示病情活跃，与病情　轻重有一定关系。从各医家的统计来看，急性时相　反应物与ＡＳ的中医证型有显著关系，急性活动期　与急性时相反应物的水平呈正相关。　董秋梅等　采用酶联免疫吸附试验（ＥＬＩ—　ＳＡ）对６８例活动性ＡＳ患者和２０名健康对照者　的血清进行检测，发现６８例ＡＳ患者血清中的可　溶性细胞间黏附分子（ｓｌＣＡＭ一１）表达高于对照组　（Ｐ＜０．００１），各中医证型与健康对照者比较，差　异有统计学意义（Ｐ＜０．００１），肾虚督寒证患者血　清中ｓｌＣＡＭ一１表达最高，依次为邪及肝肺证、邪　痹肢节证，各证型组问比较，差异无统计学意义　（尸＞０．０５）。仅邪及肝肺证血清中ｓＶＣＡＭ一１（可　溶性血管细胞黏附分子）水平与健康对照组比较，　差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），并且与肾虚督寒　证比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。说明　ｓｌＣＡＭ一１、ｓＶＣＡＭ一１与ＡＳ的病变可能有关联，　与中医的辨证分型有一定的相关性，可以作为辅　助客观指标。吴春雷等　观察６９例ＡＳ患者和　３０例健康对照者大便肺炎克雷白杆菌（ＫＰ）检出　率和血液纤维蛋白原（ＡＰＬ）、促肾上腺皮质激　素（ＡＣＴＨ）变化，结果显示，ＡＳ患者中ＡＣＴＨ　含量明显高于对照组（Ｐ＜０．０５），肾虚型ＡＣＴＨ　含量较高（Ｐ＜０．０１），慢性期ＡＣＴＨ含量最高　（Ｐ＜０．０１），ＡＳ患者ＫＰ检出率明显高于对照组　（Ｐ＜０．０５），提示肠道炎症与发病有关联，并且　６９例ＡＳ患者ＡＰＬ含量明显高于对照组（Ｐ＜０．０５）。　６９例ＡＳ患者中血瘀型ＡＰＬ含量最高（Ｐ＜０．０１），　急性期ＡＰＬ含量最高（Ｐ＜０．０１），说明血瘀证与　ＡＰＬ含量升高、血液凝固性上升有关。近年来，　也有不少有关中医证型与微观方面的研究，但总体　没有明显关联性，中医强调望、闻、问、切四诊合　参，应依重四诊进行中医辨证分型。　５　中医证候与影像学的联系　王广生　对７６例ＡＳ患者进行中医辨证，　分为寒湿痹阻型、痰瘀阻滞型和肝肾亏虚型３型，　观察其ｘ线片和ＣＴ等影像学指标，根据病变程度　ＡＳ的中医辨证分型有一定指导意义。　６中医证型与生存质量的关系　王云霞等　对１４２例ＡＳ患者（分为肾虚督　寒型、肾虚湿热型和肝肾不足型）的ＳＦ一３６量表　等进行研究发现，不同证型患者之间存在差异，肾　虚督寒型患者生存质量受影响最大，主要表现在活　力及精神健康两个维度，说明对肾虚督寒型的患者　要注重心理治疗。在生理功能及生理职能两个维　度得分从高到低依次为肾虚督寒型、肝肾不足型　和肾虚湿热型，而肾虚湿热型明显低于其他两组　（Ｐ＜０．０１），肾虚湿热型ＡＳ患者生理功能及职　能受影响最明显，与中医理论一致。　７总结　ＡＳ的病因病机至今尚不明确，现代医学多采　用非甾体类抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素、生物　制剂对症治疗，但副作用明显，不能长期使用。　ＡＳ临床上虽为常见病，但其病因病机相当复杂，　证候多样，历代医家各持己见，因而临床上中医证　型分类繁多、杂乱，有很多关于ＡＳ中医证型研究　涉及微观分子、实验室指标方面，但没有明显的关　联性，需要进一步深人研究。中医在ＡＳ治疗上有　显著优势，很少出现不良反应。目前ＡＳ中医证候　分型尚无统一标准，但其证型不外乎虚、邪、瘀三　类　，需要着重依据中因临床四诊，结合现代实　验室检查、影像学检查，制订一个统一规范的中医　证型分类，既符合ＡＳ疾病规律，又有利于临床的　执简驭繁，从根本上解决患者痛苦，促进中医药事　业的发展。　８参考文献　［１］冯方，孙永强．强直性脊柱炎的研究进展［Ｊ］．风湿　病与关节炎，２０１５，４（５）：７７～８０．　［２］焦树德．强直性脊柱炎的治疗经验［Ｊ］．河北中　・７２・　风湿病与关节炎２０１５年６月第４卷第６期　Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ　ａｎｄＡｒｔｈｒｉｔｉｓ　Ｊｕｎｅ　２０１５　Ｖｏ１．４　Ｎｏ．６　４７－４９．　医，２００４，２６（１０）：７２５—７２６．　［３］王北．王为兰教授治疗强直性脊柱炎的临床经　［１９］林昌松，陈纪藩，黄仰模，等．强直性脊柱炎患者　中医证型分布的调查研究［Ｊ］．陕西中医，２００５，２６　（６）：５４８—５４９．　验［Ｊ］．北京中医药大学学报：中医临床版，２００８，１５　（５）：２３—２４．　［４］郑静．曾升平教授治疗强直性脊柱炎经验『Ｊ］．四　川中医，２０１３，３１（１０）：６—７．　［２Ｏ］张吉，张良登，张月，等．强直性脊柱炎活动期中医　证候分类及其诊断研究［Ｊ］．中华中医药学刊，２０１０，２８　（１０）：２０２７—２０２９．　［５］黄艳霞，胡晓阳，袁福，等．段富津教授治疗强直性　脊柱炎临证经验［Ｊ］．中医药信息，２０１３，３０（６）：８４—８５．　［６］李满意，刘红艳，娄玉钤．娄多峰教授治疗强直　性脊柱炎经验总结［Ｊ］．风湿病与关节炎，２０１４，３　（７）：５２—５６．　［２１］马桂琴，冯兴华．强直性脊柱炎证候规范化研究初　探［Ｊ］．中国医药学报，２００３，１８（１２）：７３２—７３４．　［２２］林昌松，田敏，陈纪藩，等．强直性脊柱炎中医证型　与ＨＬＡ－Ｂ　，相关性研究［Ｊ］．中国中医骨伤科杂　志，２００８，１６（２）：４—７．　［７］王昊，阎小萍．中医药治疗强直性脊柱炎的研究进　展［Ｊ］．风湿病与关节炎，２０１２，１（４）：６０—６４．　［８］李建松．１６８例强直性脊柱炎患者中医证型分析［Ｊ］．　中国医药导报，２００６，３（３６）：７８—７９．　［９］于娟，杨洁，张智斌，等．杨仓良从毒辨治强直性脊　［２３］惠丽红．强直性脊柱炎证型与ＨＬＡ－Ｂ：　的检验价　值［Ｊ］．亚太传统医药，２０１３，９（９）：１９６—１９７．　［２４］张皖东，曹云祥，葛瑶，等．强直性脊柱炎中医辨证　柱炎经验［Ｊ］．新中医，２０１５，４７（３）：８—９．　［１０］张朝霞．强直性脊柱炎中医辨证小识［Ｊ］．河南中　医，２００５，２５（７）：３６．　分型与免疫炎症指标的相关性研究［Ｊ］．中国中医　基础医学杂志，２０１４，２０（１０）：１３８４—１３８７．　［２５］田黎．强直性脊柱炎证型与ＨＬＡ．Ｂ：　及免疫炎症指　标相关性研究［Ｊ］．中国医药导报，２０１２，９（３６）：　６６－６７．　［１１］袁福林．辨证治疗强直性脊柱炎２０例报告［Ｊ］．中　医正骨，２００１，１３（３）：３４．　［１２］关彤．辨证分型治疗强直性脊柱炎３３例疗效观察［Ｊ］．　湖南中医杂志，２００１，１７（３）：１４，４３．　［１３］林昌松，刘晓玲，关彤，等．陈纪藩教授治疗强直性　［２６］董秋梅，阎小萍．强直性脊柱炎ｓｌＣＡＭ．１、ｓＶＣＡＭ．１　水平变化与中医证型相关性研究［Ｊ］．中国中医药　信息杂志，２００６，１３（５）：１８—１９，４３．　［２７］吴春雷，吴云刚，吕存贤，等．强直性脊柱炎辨病　与辨证关系初探［Ｊ］．浙江中医学院学报，２００２，２６　（３）：３８—３９．　脊柱炎经验［Ｊ］．新中医，２００１，３３（２）：１０—１１．　［１４］陆肇中．强直性脊柱炎的辨证论治体会［Ｊ］．天津　中医，１９９６，１３（３）：１９—２２．　［１５］姜泉．中医分期治疗强直性脊柱炎的临床研究［Ｊ］．　中医正骨，２００１，１３（１２）：３１—３２．　［２８］王广生．强直性脊柱炎的中医辨证分型与影像学观　察［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２０００，９（１０）：８９０—８９１．　［１６］陈永刚．宋欣伟教授治疗强直性脊柱炎的经验［Ｊ］．　云南中医中药杂志，２００９，３０（１）：２１．　［１７］赵永刚，陈义华，孙维梅，等．强直性脊柱炎中医辨　证施治临床研究［Ｊ］．中国航天医药杂志，２００１，３　（５）：３—５．　［２９］王云霞，石怡，陶小芳，等．强直性脊柱炎患者中　医证型与生存质量关系的研究［Ｊ］．辽宁中医杂　志，２０１４，４１（４）：６１２—６１５．　［３０］娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等．基于“虚邪瘀”理论　的风湿病学科体系建立及相关研究［Ｊ］．风湿病与　关节炎，２０１２，１（１）：１０—１５．　［１８］殷海波，周雍明．１９４例强直性脊柱炎中医证候分布　特点分析［Ｊ］．世界中西医结合杂志，２００７，２（１）：　收稿日期：２０１５—０１—０７；修回日期：２０１５—０３—２０　欢迎订　阅　欢迎投稿　投稿网址：ｗｗｗ．ｆｓｂｙｇｊｙ．ｃｏｍ