公路水运工程安全生产监督申请书
洛阳市交通造价及质量检测监督站：
工程项目已具备开工条件，按照《河南省公路水运工程安全生产监督规定》的要求，申请办理工程安全生产监督手续。
联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子邮件： 单位地址： 邮政编码：
申请单位： （公章） 年 月 日
申请书附件：
1、有关部门批复该工程项目的文件； 2、施工、监理合同副本；
3、施工单位安全生产许可证、项目经理部组织机构、安全管理组织机构和安全管理人员及资格情况、安全文明生产施工组织计划；
4、监理单位安全工作计划，安全管理体系和安全管理人员及资格情况；
5、建设单位安全管理体系、建设项目计划进度安排和安全管理人员及资格情况。
注：本申请书由建设单位填写，除签名外，一律采用电脑打印。安监表一至表五各两份。附件一份,并装订成册。
安监表二：
公路水运工程施工现场安全生产条件检查表
编号： 工程项目 施工单位 施工标段 监理单位 好 中 差 序号 检查内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 安全生产保证体系与安全责任制 主要管理人员、专职安全员、特种作业人员考核及持证情况 施工组织计划中的安全保证措施 施工现场安全目标、安全活动计划、安全考核及其它各种安全管理规定 施工现场布置及安全警示牌、公告牌设置 高空作业 现场水上作业 安全现场用电 应对措施 施工机具 特殊工艺、非常规施工等 重大危险源检测、评估、监控情况 劳保用品、安全设施配备 地质灾害及其它自然灾害防治预案 大型机械设备拆装、使用许可证办理 安全经费使用计划及办理保险情况 安全教育 安全生产事故应急预案及救援人员、器材的配备 核验意见： （公章） 年 月 日 注：1、本表由建设单位填报,每个标段一页； 2、本表中的好、中、差分别对应以下条件： ①符合安全生产条件。
②尽管尚有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产。 ③不符合安全生产条件。
3、本表中的某些项目可能因进度而有所变化的，应在备注中说明原因、今后的计划等情况。
安监表三：
公路水运工程项目建设、勘察设计、监理、试验检测单位
安全责任人汇总表
项目名称： 编号： 工程规模 批准概算 批准文号 单位责任人 建设单位（项目法人） 项目责任人 勘察单位 承揽的内容及范围 单位责任人 项目责任人 设计单位 承揽的内容及范围 单位责任人 项目责任人 监理单位 承揽的内容及范围 单位责任人 项目责任人 试验检测单位 承揽的内容及范围 单位责任人 项目责任人 填报单位： 填报人： 年 月 日
注：本表由建设建设单位（项目法人）统一填报，填表单位要盖单位公章。如从业单位不止一家，可加行填写。
安监表四：
公路水运工程项目施工单位（施工总承包）
安全责任人汇总表
项目名称： 编号： 合同 合同价 单位名称 资质 施工内容 单位责任人 项目责任人 段 （万元） 填报单位： 填报人： 年 月 日
注：本表由建设单位（项目法人）统一填报，填表单位要盖公章。每行填写一个标段,如施工单位较多，可加行填写。
安监表五：
公路水运工程项目安全责任承诺书
单位名称： 工作性质：
工程项目名称 建设规模 （承揽内容） 单位责任人 合同段 合同价（万元） 项目责任人 单位责任人承诺 本人郑重承诺： 严格执行《河现省公路水运工程安全生产管理办法》，认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（公章） 姓名：（签字） 联系电话： 日期： 年 月 日 项目责任人承诺 本人郑重承诺： 严格执行《河现省公路水运工程安全生产管理办法》，认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（公章） 姓名：（签字） 联系电话： 日期： 年 月 日 注：本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。
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