强直性脊柱炎中医临床辨治思路探析

２０１４年第７期　３７　强直性脊柱炎中医临床辨治思路探析　湛眷渡‘董秋梅。　关键词：强直性脊柱炎；中医临床；辨治思路；探析　中图分类号：Ｒ２６　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—０９７９（２０１４）０７—００３７—０２　强直性脊柱炎（Ａｎｋｙｌｏｓｉｎｇ　ＳｐｏｎｄｙＵｆｉｓ，ＡＳ）是一种以中轴关　阳壮督；防风、羌活、独活、秦艽等祛风散邪通经络；川断、桑寄生、　节慢性炎症为主的全身性疾病，主要累及骶髂关节，常发生椎间　鸡血藤、威灵仙、牛膝强筋健骨、补益肝。肾，通痹止痛，而ＡＳ以　盘纤维化及其附近韧带钙化和骨性强直，肌腱、韧带骨附着点病　疼痛为主之病证；片姜黄、土鳖虫、制元胡、泽兰等活血化瘀，通　变是其特征性病理变化。国内报道本病患病率为０．２５％，多发于　脉止痛药物多虚贯穿疾病治疗始终。若感受湿热，或素体阳热，　青壮年。ＡＳ发病隐匿，病程漫长，晚期脊柱强直，关节畸形。甚至　或久病从寒化热，证属湿热闭阻，在方中减少补肾壮阳药量，加　脏器功能受损。现代医学认为其发病与遗传、免疫和感染有关，　用苍术、炒白术、炒黄柏、秦艽、忍冬藤、络石藤、寒水石、薏苡仁　但确切病因迄今尚未完全明了，目前仍然缺乏特异治疗ｔｌ１。　等寒凉的祛风湿热药物，以达健脾利湿消肿，清热通络止痛之　根据强直性脊柱炎的临床症状特点，中医归属于痹症范畴，　效。另外，根据ＡＳ疼痛症状的性质和部位，如：颈、肩、胸肋、腹　名为“大偻”、“肾痹”、“脊痹”等。作者在随师学习的过程中，根据　股沟、坐骨结节等，除考虑选择药物的性味外，还要循经辨证，根　其病因及发病机制，采用中医药辨证治疗取得了较为满意的疗　据药物的归经，以增强方剂的定向性、定位性，提高药物选择性　效，现将中医药辨治思路进行分析整理，以便同道在临证中借鉴。　作用，药病相得，以收捷效ｔ３１。正如徐灵胎所言：因其能治何经之　１　病因病机强调肾督亏虚，脉络瘀阻　病，后人即指为何经之药。如善入颈肩、上肢的桑枝、桂枝、葛根，　早在中医古籍《黄帝内经生气通天论》中即有：“阳气者，精　常入胸肋之柴胡、郁金，走行足厥阴肝经的僵蚕、潼、白蒺藜等，　则养神，柔则养筋，开阉不得，寒气从之，乃生大偻。”之论，而大　都能够速达病位，增强疗效很快改善患者临床症状。　偻一词，王冰注日：“身体俯曲，不能直立，偻，背脊弯曲”。《素问・　４　验案举隅　痹论》又日：“肾痹者善胀，以尻代踵，脊以代头”，腰下为“尻”，指　王某，男，２１岁，２０１２年９月６日初诊。颈、腰、背疼痛６年，　骶髂关节部位；“踵”，指足根；“脊”，这里特指上部胸椎，所述为　加重１月，伴髋关节疼痛，活动不利。　痹证日久不愈，反复发作，深入筋骨所出现的弓背弯曲畸形，非　初诊：患者初三时曾受外伤，踝膝关节肿胀数月，按普通外　常符合Ａｓ晚期特征性临床表现。而《医学衷中参西录》所述：“凡　伤处理，效果不佳。１年后出现腰部、髋关节疼痛，且疼痛有明　人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之。……，肾虚者，其督脉　显加剧趋势，就诊于哈尔滨医科大学，行各项检查确诊为“强　必虚，是以腰疼。”进一步表明Ａｓ的病根在于肾虚督空，腰府精　直性脊柱炎”，予甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等治疗，症状未见明显　血失于濡养。正虚外邪易袭，风寒湿热邪侵人于肾督，气血瘀滞，　改善。２００６年又就诊于北京北亚医院，口服院内自制中药及外　脉络痹阻，不通则痛，筋骨失养，则出现腰脊疼痛、僵硬，随着病　用中药热敷、理疗等，腰髋部疼痛缓解出院。现患者述１月前因　变的发展变化，机体呈现出虚实兼夹，肾督亏虚，风、寒、湿、热、　学习劳累后，出现腰骶、髋关节疼痛，颈部、背部僵直，晨僵，行　痰、瘀蕴结不解，甚至出现骨损筋挛，腰、脊、髋的僵痛变形，活动　走受限，不能走远路，腹殷沟和坐骨结节均有疼痛，伴盗汗，倦　受限，功能障碍残疾。在疾病早期肾督亏虚，外感之邪是主要病　怠乏力，纳差，大便不成形，小便可，理化检查示：ｃ一反应蛋白　因病机，但在疾病中后期，由于机体气血运行失调，继发形成新　１７ｍｇ／ｌ，血小板３２６　Ｘ　１０Ｍ，骶髂关节ＣＴ示：强直性脊柱炎，髋关　的病理因素，瘀血、痰浊则会使Ａｓ病机更加纷繁杂乱，因此，把　节ｃＴ示：右髋关节积液，ＨＬＡ—Ｂ２７（＋）。查体：舌边尖红，苔厚　握肾督亏虚，脉络瘀阻的根本病机尤为重要。　腻，脉细数。专科检查：枕墙距０，胸廓活动度４ｃｍ，指地距４３ｃｍ，　２　辨证论治注重结合辨病论治　ｓｃｈｏｂｅｒ试验：４ｃ，ｍ，双腿４字试验左（＋＋）、右ｆ＋）。西医诊断：强直　辨证论治是中医最重要的特色之一，根据Ａｓ临床症状、体　性脊柱炎，中医诊断为“大偻”，辨证属：肾督亏虚，脉络痹阻，　征进行辨证是最基本的辨证思路，目前临床治疗Ａｓ时较为认湿热瘀滞，治以补肾强督，活血通络，兼以清热。处方：川断　可的辨证分型有湿热壅滞督脉、寒湿留着督脉、肝肾阴亏兼邪留　１２ｇ，寄生１５ｇ，金狗脊１５ｇ，鹿角霜６ｇ，生、熟地各ｌ２ｇ，何首乌　督脉、脾肾阳虚兼寒留督脉，肝肾精亏致督脉失养、肝肾亏虚兼　１２ｇ，青风藤１５ｇ，鸡血藤１８ｇ，威灵仙１２ｇ，牛膝１８ｇ，僵蚕１２ｇ，　痰瘀互结等阁。但是，在临证中针对性的辨证要点应该以寒热为　泽兰１２ｇ，泽泻１２ｇ，桂枝１２ｇ，赤、白芍各１２ｇ，知母ｌ５ｇ，炒黄柏　纲，涵盖Ａｓ的不同证型，发挥执简驭繁的指导作用。同时临床　１２ｇ，潼、白蒺藜各１２ｇ，丹参１８ｇ，通草ｌ５ｇ，细辛６ｇ，葛根１８ｇ，　辨证中还必须要结合辨病论治，按照疾病发生发展过程中本质　片姜黄１２ｇ，独活１２ｇ，土元６ｇ，玄参６ｇ，防己１２ｇ，７剂水煎服，　病变，紧紧抓住活动期和缓解期的不同病理机制，考虑强直性脊　每日１剂，分两次温服。　柱炎患者青年男性多，中轴关节、外周关节及关节外表现兼夹出　二诊（２０１２年９月２４日）：患者服药２周，自述髋关节疼痛明　现的症状特点，活动期在肾督空虚的基础上多表现为湿热痹阻、　显缓解，近日疼痛消失，偶有颞颌关节和上臂痛，唯睡觉时腰背疼　寒湿痹阻的证候，缓解期以肾督虚寒、筋脉失养、痹阻不通为主　痛，大便溏泻，每日２－３次，舌淡红，脉数。继以前法，守方加减。一　要矛盾，ｌ临床表现多见有腰背部下肢酸软不适、乏力等。　诊方改ＪｉＩ断２０ｇ，桑寄生２５ｇ，金狗脊２０ｇ，知母２０ｇ，丹参２０ｇ，焦　３　选方用药以虚实兼顾、寒热并调为主　白术１５ｇ，菟丝子１２ｇ。７剂水煎服，每日１剂，分两次温服。　遵《金匮要略・中风历节病篇》“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿　三诊（２０１２年１Ｏ月１８日）：患者加减服药近１月余，病情稳　如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”旨意，桂枝芍　定，髋关节疼痛已解，仅体位改变时有腰骶部关节痛，略有口渴，　药知母汤是寒热并用、表里兼顾治疗痹证的代表方剂，做为基础　纳可，便调，寐安，舌边尖红，苔略腻，脉细数。仍守前方，调整药　方，加金狗脊、鹿角霜、淫羊藿、熟地黄、骨碎补、补骨脂等补肾温　量：川断２５ｇ，桑寄生２０ｇ，赤白芍各１５ｇ，土元９ｇ，玄参１５ｇ，焦白　・内蒙古医科大学２０１１级研究生，呼和浩特（０１０１１０）　术１５ｇ，桑枝１５ｇ。水煎服，每日１剂，分两次温服。并瞩患者避风　通讯作者：内蒙古医科大学中医学院，呼和浩特（０１０１１０）　寒、劳累。　２０１４年２月２１日收稿　３８　按：患者青年男性，病程较长，本次由于劳累诱发，并出现髋　关节疼痛、积液，辨其病本在于肾督不足，气化不利，湿浊内生下　注，流于关节，邪郁化热，故辨证治疗必须虚实兼顾，寒热并调。　因此方仍以桂枝芍药知母汤为基础，加用金狗脊、鹿角霜，熟地　等补肾填精强督；辅川断，寄生，强腰膝，壮筋骨；青风藤，鸡血　善人下焦活血化瘀，通经止痛，并可利湿浊，使湿浊之邪从下而　解；加防己一药，如《药性解》所注：入十二经，能泻血中湿热，通　血中滞塞，重在针对患者髋关节积液而设。佐炒黄柏，知母、玄参　滋阴清热并制约其他药物过于温燥，丹参善治血分，去滞生新，　在现代研究中表明丹参具有抗血栓形成，抑制血小板的聚集，改　内蒙古中医药　补益肝肾，又通络止痛，取循经论治之意，针对肝经循行部位如　腹股沟，坐骨结节处的疼痛；本病一般病势缠绵，服药久则易伤　脾胃，焦白术既可顾护脾胃又能利水燥湿，标本兼顾；二诊加桑　枝，因桑枝善治风寒湿痹，四肢拘挛，故可缓解患者上臂疼痛。三　诊患者病情趋于平稳，守前方微调药量，以巩固疗效。　【ｌ】王文．强直性脊柱炎病因病机现代医学研究进展『Ｊ１．甘肃科技，　２０１３．２９（１４）：１４４—１４６．　【２】林昌松，陈纪藩．中医辨病辩证治疗强直性脊柱炎【Ｊ】．新中医，　２００４，３６（５）：５—６．　藤、威灵仙、芍药舒筋活络、通利关节、止痹痛；泽兰、牛膝、土元　参考文献　【３】张英泽，阎小萍．从循经辨证谈强直性脊柱炎的辨证分型【Ｊ１．北　善微循环，调节组织修复和再生作用，具有抗菌消炎作用［４１。　京中医药大学学报，２００５，２８（６）：８６—８８．　纵观全方，对于患者关节疼痛能达活血祛瘀止痛的目的，并　【４】杨勤，赵朝伟．丹参的药理作用研究现状【Ｊ］．中国药业，２００３，１２　始终贯穿补肾强督之治法。方中选用人肝肾经的潼、白蒺藜，既　（１Ｏ）：７８—７９　地塞米松在透析器反应中的应用　巩云林　关键词：地塞米松；透析器反应　中图分类号：Ｒ４５９．５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—０９７９（２０１４）０７—００３８—０１　首次使用综合征是一种过敏反应，可在使用新的透析器时　管，患者能够常规进行血液透析治疗。　发生；其机理是：补体被透析膜经旁路途径激活而产生反应，其　４　结论　他如白细胞介素一ｌ、血管舒缓素、前列腺素等的活化和释放以　地塞米松生理盐水预冲透析器、血路管。能有效预防并治疗　及消毒剂氧化乙烯（与蛋白结合形成半抗原）和醋酸盐等可能与　透析器反应：患者无并发症发生；糖皮质激素是最有效的抗变态　此过敏反应有关。　反应炎症的药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢，　表现多在透析开始后５—３０分钟发生，轻者胸痛或背痛、皮　减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活　肤瘙痒，重者呼吸困难、全身烧灼感、胸腹剧痛、血压下降。轻者　化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上１３　２　对症治疗即可缓解，重者立即停止透析，体外血液不宜再回流，　受体的合成等。　给予吸氧、抗组胺或类固醇等治疗。重复使用透析器、新透析器　地塞米松与其他糖皮质激素一样，具有抗炎、抗内毒素、抑　使用前充分冲洗等可减少首次使用综合征的发生。但是临床在　制免疫、抗休克及增强应激反应等药理作用，故广泛应用于各科　使用新透析器时，虽然经过严格预冲，仍有首次使用综合征的发　治疗多种疾病，如自身免疫性疾病，过敏，炎症，哮喘及皮肤科、　生；为了避免严重的首次使用综合征的发生，导致血液浪费及生　眼科疾病。地塞米松磷酸钠注射剂更是抢救垂危病人不可缺少　命危险，我科使用地塞米松注射液加入到预冲液内进行透析器　的急救药品，近十几年来，临床医师应用地塞米松磷酸钠治疗和　预冲：其效果观察如下。　预防各类中西药引起的药物过敏及治疗病毒性感冒引起的发烧　１　临床观察　等症，使地塞米松临床用药量逐年增加，至今我国已成为世界上　透析患者，男，４５岁。透析用１０００ｍＬ生理盐水预冲透析器、　最大的地塞米松市场。地塞米松等糖皮质激素在应用生理剂　血路管，首次透析１小时出现全身皮肤瘙痒继而出现皮疹。静脉　量替代治疗时无明显不良反应，不良反应多发生在应用药理剂　注射葡萄糖酸钙后无缓解，又给静脉注射地塞米松处理后瘙痒、　量时，而且与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关　皮疹持续加重瘙痒难忍在透析进行１小时４ｏ分钟后中断治疗。　系。常见不良反应有以下几类：１）．长程使用可引起以下副作用：　停止透析返回病房后症状仍不缓解，分别给口服扑尔敏、静脉注　医源性库欣综合征面容和体态、体重增加、下肢浮肿、紫纹、易出　射葡萄糖酸钙及地塞米松等治疗，瘙痒逐渐减轻，皮疹有所消　血倾向、创口愈合不良、痤疮、月经紊乱、肱或股骨头缺血性坏　退。隔一日再次诱导透析，透析方法同第１次，１小时出现全身　死、骨质疏松及骨折（包括脊椎压缩性骨折、长骨病理性骨折）、　皮肤瘙痒继而出现皮疹，处理后仍无缓解中断治疗。　肌无力、肌萎缩、低血钾综合征、胃肠道刺激（恶心、呕吐）、胰腺　２　方法　炎、消化性溃疡或穿孔，儿童生长受到抑制、青光眼、白内障、良　用１０００ｍＬ生理盐水预冲透析器、血路管后，用５００ｍＬ生理　性颅内压升高综合征、糖耐量减退和糖尿病加重。２）．患者可出　盐水加入地塞米松ｌＯ毫克密闭循环ｌＯ分钟，然后用５００ｍＬ生　现精神症状：欣快感、激动、谵妄、不安、定向力障碍，也可表现为　理盐水彻底冲洗透析器、血路管后引血上机。　抑制。精神症状由易发生与患慢性消耗性疾病的人及以往有过　３　结果　精神不正常者。３．并发感染为肾上腺皮质激素的主要不良反　采用地塞米松生理盐水预冲透析器、血路管后进行血液透　应。以真菌、结核茵、葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌和各种疱疹　析治疗，１小时仍出现全身皮肤瘙痒及皮疹但能够忍受至４小　病毒为主。４．糖皮质激素停药综合征。有时患者在停药后出现　时透析结束。用地塞米松生理盐水预冲透析器、血路管进行血液　头晕、昏厥倾向、腹痛或背痛、低热、食欲减退、恶心、呕吐、肌肉　透析治疗１６次后出现全身皮肤瘙痒及皮疹的时间逐河　至　或关节疼痛、头疼、乏力、软弱，经仔细检查如能排除肾上腺皮质　完全消失。完全停止使用地塞米松生理盐水预冲透析器、血路　功能减退和原来疾病的复燃，则可考虑为对糖皮质激素的依赖　红河州第一人民医院肾内科（６６１１ＯＯ）　综合征。　２０１４年２月２１日收稿