姓 名 身份证号 出生地 既往病史 裸眼视力 矫正视力 眼 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 内 科 听 力 耳 疾 鼻及鼻窦 呼吸 性 别 出生日期 近 期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 婚否 左 左 次/分 血压 血型 右 右 / mmHg 次/分 脉搏 发育及营养 心肺功能 肝、脾、双肾 腹部查体 多普勒 医师签名： 医师签名： 医师签名： 医师签名： 医师签名： 辅助检查结果 心电图 肝肾功能 乙肝两对半 血常规 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ① 健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 体 ④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 检 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 结 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 果 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 医师签名： 体检日期： 年 月 日 SR4-HR-035 A0
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