基于虚实相兼、寒热错杂为基本证型的《中医内科学》临床实践理论的构建

．．４２．．　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＣｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２０１４　Ｖｏ１．（６）Ｎｏ．２５　基于虚实相兼、寒热错杂为基本证型的　中医内科学　临床实践理论的构建　Ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ—ｔｈｅｏｒｙ　ｉｎ　Ｚｈｏｎｇｙｉ　Ｎｅｉｋｅｘｕｅ　ｂａｓｅｄ　Ｏｎ　Ｘｕｓｈｉ　、，ｌａｎｇ１０　●●　　ｌａｎ　ａｎｄ　Ｈａｎｒｅ　…　，、　ｕ０ｚａ　ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ　‘　韩华刚　（南阳医学高等专科学校，河南　南阳，４７３０６１）　中图分类号：１１２２　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７４—７８６０（２０１４）２５．００４２．０２　【摘要】临床实践理论教学在目前的（《中医内科学　教学中是缺失的，但它是在　中医内科学》基础理论教学和临床实践　之间客观存在的桥梁环节，它主要包括临床思维和临床操作流程理论。以虚实相兼、寒热错杂为基本证型是构建　中医内科学》　临床实践理论基础的现实选择。它实现了中医内科病症的病人具有相对固定的病因病机、证型、治法、用药方向，实现了中医内　科病症的基础理论教学和临床实践的吻合，使中医内科病症临床实践具较强的操作性、相对的可重复性和科学性。在实际教学取　得了良好的教学效果，值得进一步探讨、研究和推广。　【关键词】中医内科学；寒热错杂；虚实相兼；临床实践理论　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ－ｔｈｅｏｒｙ　ｔｅａｃｈｉｎｇ　ｉｓ　ｉｎｓｕｆｉｆｃｉｅｎｔ　ｉｎ　Ｚｈｏｎｇｙｉ　Ｎｅｉｋｅｘｕｅ　ｔｅａｃｈｉｎｇ，ｉｔ　ｉｓ　ａ　ｂｒｉｄｇｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　Ｚｈｏｎｇｙｉ　Ｎｅｉｋｅｘｕｅ　ｂａｓｉｃ　ｔｈｅｏｒｙ　ｔｅａｃｈｉｎｇ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ－ｔｈｅｏｒｙ　ｔｅａｃｈｉｎｇ　ｉｎｃｌｕｄｅｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｈｉｎｋｉｎｇ　ａｎｄ　ｔｈｅｏｒｙ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎａｌ　ｐｒｏｃｅｓｓｅｓ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ・ｔｈｅｏｒｙ　ｉｎ　Ｚｈｏｎｇｙｉ　Ｎｅｉｋｅｘｕｅ　ｉｓ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　Ｘｕｓｈｉ　Ｘｉａｎｇｊｉａｎ　ａｎｄ　Ｈａｎｒｅ　Ｃｕｏｚａ　ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｄｉｓｅａｓｅｓ　ａｐｐｅａｒｅｄ　ｒｅｌａｔｉｖｅｌｙ　ｕｎｉｆｉｅｄ　ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｍｅｄｉｃａｔｉｎｇ　ｄｉｒｅｃｔｉｏｎｓ．Ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｄｉｓｅａｓｅｓ’ｂａｓｉｃ　ｔｈｅｏｒｙ　ｔｅａｃｈｉｎｇ　ｃｏｉｎｃｉｄｅｄ　ｗｉｈｔ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｗａｓ　ｆｕｌｌ　ｏｆ　ｇｒｅａｔｅｒ　ｏｐｅｒａｂｉｌｉｔｙ，ｒｅｌａｔｉｖｅ　ｒｅｐｅａｔａｂｉｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｓｃｉｅｎｃｅ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ－ｔｈｅｏｒｙ　ｔｅａｃｈｉｎｇ　ｈａｄ　ａｃｈｉｅｖｅｄ　ｇｏｏｄ　ｒｅｓｕｌｔｓ，ａｎｄ　ｗａｓ　ｗｏｒｔｈｙ　ｏｆ　ｆｕｒｔｈｅｒ　ｓｔｕｄｙ　ｎａｄ　ｐｒｏｍｏｔｉｏｎ．　［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｚｈｏｎｇｙｉ　Ｎｅｉｋｅｘｕｅ；Ｈａｎｒｅ　Ｃｕｏｚａ；Ｘｕｓｈｉ　Ｘｉｎａｇｊｉａｎ；Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ—ｔｈｅｏｒｙ　ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７４－７８６０．２０１４．２５．０２４　笔者从事中医内科教学、科研和临床近２０余年，中医内　２虚证、实证、寒证、热证的基本概念及诊断标准　科病症的临床医疗环境不容乐观，其面对的基本都是以虚实相　兼、寒热错杂为证型的疑难杂症患者，笔者在我校资深教授、　《素问・通评虚实论》：“精气夺则虚。”虚证是对人体正　教务处长刘冰教授的指导下，通过对中医内科教学团队成员的　气虚弱各种症状和体征的概括。虚证有三个诊断标准：起病缓，　教学和临床实践的总结，得出以虚实相兼、寒热错杂为基本证　病程长者；损耗过多者；体质虚弱者。从临床实际来看，精气　型是构建《中医内科学》临床实践理论基础的现实选择，是中　夺主要包括四个方面：气虚、血虚、阴虚、阳虚。如果在一个　患者身上看到气虚、血虚、阴虚、阳虚为患的某些临床表现，　医内科学理论与临床相衔接的科学途径。　那就说明这个患者存在正虚这一侧面，或者其就是一个虚证。　１　《中医内科学》教学环节的划分　《素问・通评虚实论》：“邪气盛则实。”实证是对邪气作　《中医内科学》的教学环节可分为基础理论教学、临床　用于人体而产生的各种症状和体征的概括。实证也有三个诊断　实践理论教学、临床实践教学。基础理论教学主要是指《中　标准：起病急，病程短者；病情急剧者：体质壮实者。从中医　医内科学》教材所涵盖的基本知识、基本理论，简单地说，　临床实际来看，邪气主要包括内风、外风、内寒、外寒、内燥、　就是书本知识；临床实践教学就是在临床实训、见习、实习　外燥、内火、外火、暑、疫毒、内湿、外湿、痰、饮、水、气　中，由实验室老师、带教老师对学生进行的临床模拟和实际　滞、血瘀、食积、虫证、结石、脓等２１种致病因素。如果在　一操作；实践理论教学是在《中医内科学》基础理论教学和临　个患者身上看到上述２１种邪气为患的某些临床表现，那就　床实践教学之间存在的桥梁环节，它包括临床思维和临床操　说明这个患者存在邪实这一侧面，或者其就是一个实证。　作流程理论；它是中医内科学基础理论和临床实践融合后的　《素问・阴阳应象大论》：“阴胜则寒。”《素问・调经论》：“阳　总结和升华，是临床实践的理论支撑，是中医内科学从理论　虚则外寒。”阴盛或阳虚的表现为寒证。寒证是指一组有寒象的症　走向临床的关键，在某种意义上决定着《中医内科学》基础　状和体征。如果在一个患者身上看到某些寒象的临床表现，那就　理论教学的成败和临床实践的成效，也决定着祖国医学的发　说明这个患者存在寒证这一侧面，或者其就是一个寒证。　展前景。构建《中医内科学》的临床实践理论成为《中医内　《素问・阴阳应象大论》：“阳胜则热。”《素问・调经论》：“阴　科学》教学不可逾越的关键环节，也是进一步丰富和完善中　虚则内热。”阳盛或阴虚的表现为热证。热证是指一组有热象的症　医内科学教学的理论体系的必然。　状、体征。如果在一个患者身上看到某些热象的临床表现，那就　说明这个患者存在热证这一侧面，或者其就是一个热证。　ＣＪＣＭ中医临床研究２０１４年第６卷第２５期　寒证、热证在诊断上要注意观察分泌物和排出物：色黄质　黏稠属热证，色白质清稀属寒证。　．．４３　－　使中医内科病症临床实践的证型相对固定化，治法和用药也相对　固定，医者只要判断患者虚在那个方面，实为哪些原因，寒多少，　热多少，就能迅速做出诊断，在临床实际中具有可操作性、可重　复性，不仅提高了临床疗效，又证明了其科学性。　３虚实相兼、寒热错杂证概念及寒热真假、虚实真假的鉴别　虚实相兼，寒热错杂证，是指在一个患者身上既有气、血、　阴、阳亏虚为患的某些临床表现，又有邪气为患的某些临床表现，　既具有寒象的某些症状和体征，又具有热象的某些症状和体征。　一５虚实相兼、寒热错杂治疗原则　攻补兼施，寒温并用是针对虚实相兼、寒热错杂这一病机的　治疗原则。针对这一原则理解的难点在于：扶正碍邪，攻邪伤正，　寒凉药和清热药同用，理论上亦可相互妨碍而影响其功效。对于　这一原则我们要从两个方面正确理解：一为“有故无殒”。有是病　用是药，药来病当，药物是用来针对的疾病，机体有病，就不会　伤害身体。二为“观其脉症，只犯何逆，随症治之”。掌握用药的　度（比例），把握好君臣佐使的关系，药尽其用而不过，就不会影　响或者很少其它药物的功效，也不会或者很少伤害机体。　般情况下，在一个患者身上既有气、血、阴、阳亏虚为　患的某些临床表现，又有邪气为患的某些临床表现，既具有某　些寒象的症状和体征，又具有某些热象的症状和体征，首先考　虑的是虚实相兼，寒热错杂证，不考虑真假问题，真假问题只　有在病情危重或疾病发展到极期，才考虑虚实真假、寒热真假。　４虚实相兼、寒热错杂是临床中医内科疾病的基本证型　４．１总结《中医内科学》病症的各脏腑的核心基本病机，是虚　实相兼、寒热错杂成为临床中医内科疾病的基本证型的前提。　中医内科临床要解决两个基本问题，一是病在哪，二是为　６从经典方剂解析寒热错杂、虚实相兼的临床意义　半夏泻心汤是治疗虚实相兼、寒热错杂病证公认经典方　什么。解决第一个问题我们通过总结《中医内科学》各个系统　基本病机来完成，肺系病症的基本病机可总结为邪客于肺（气　阴耗伤），肺失宣肃；心系病症的基本病机可概括为心气不足、　心血亏虚、脉道不利，心不主血，心失藏神；脾系病症的基本　剂。方中半夏、干姜入中焦脾胃辛开散寒，黄芩、黄连入脾胃　苦降清热，人参、甘草、大枣益气健脾，共奏益气健脾，散寒　清热，条畅中焦气机之功效，其发病机理在于脾胃气虚，寒热　中阻，升降失司，其临床表现较为复杂，可出现胃痛、痞满、　呕吐、呃逆、嗳气、腹胀、腹痛、便溏、便秘等临床表现，可　形成胃痛、痞满、呕吐、呃逆、腹痛、泄泻、痢疾、便秘等疾　病。本方攻补兼施，寒热并用，是治疗虚实相兼，寒热错杂的　脾胃系列病症的有效方剂，为我们处理虚实相兼，寒热错杂的　患者树立了典范，同时体现了把虚实相兼、寒热错杂作为基本　证型的临床意义：符合临床实际；具有广泛的适用范围；具有　病机可总结为脾胃损伤，升降失司，中焦气滞、痰湿内生、食　积阻滞、气血不足；肝系病症的基本病机可总结为肝阴不足，　肝失疏泄，肝郁气滞；肾系病症的基本病机可总结为肾精不足，　肾不主水；脑系病症的基本病机可总结为肝肾阴虚，气血衰少，　风、火、痰、瘀上蒙清窍，横窜经络。　概括各系统基本病机，使中医内科病症的各系统病人具有　相对固定的病因病机，在临床实际中，核心病变脏腑相同的患　者在治疗中具有大致相同的基本病机、治疗大法和用药方向，　使中医治疗疾病具有相对的可重复性和科学性。　４．２以虚实相兼，寒热错杂为《中医内科学》临床教学的基本　可操作性；疗效的重复性；重复性又可证明其科学性。　虚实相兼、寒热错杂为基本证型是构建《中医内科学》临　床实践理论基础的科学选择。　以虚实相兼，寒热错杂为《中医内科学》临床实践教学的　基本证型，使中医内科病症临床实践具有可操作性和相对的可　证型，符合临床实际，具有科学性。　脏腑基本病机的总结解决了中医临床中的脏腑定位问题，　即病“在哪里”。虚实相兼，寒热错杂可以解决中医临床中复　杂的定性问题，即“为什么”。　重复性，疗效相对肯定，其科学性可以得到证明，这一方法的　运用在我校取得了良好的教学效果，得到了在校师生、临床带　教老师和患者的肯定和好评，增强了学生的专业自信心、自豪　中医内科病症临床面对的患者基本都是疑难杂病患者，其基　本病性都是虚实相兼，寒热错杂，把虚实相兼，寒热错杂作为基　本证型可顺利实现《中医内科学》教学理论与临床实践的无缝对　接，符合《中医内科学》的临床教学目标，从临床实际来看，可　（上接４１页）　感和学习动力，这一理论的提出，补充了中医内科学教学理论　的不足，值得进一步探讨、研究和推广。　编辑：段苏婷编号：ＥＲ．１４０１１９１３７（修回：２０１４—０９—０５）　因此“以微针通其经脉，调其血气”，可以取得显著的临床治　疗效果。　［２］周鹏．针灸推拿治疗肩周炎６３例疗效观察［Ｊ】．浙江中医杂志，２０１３，　４８（１　１）：８２９　本文患者采用针灸治疗后，在临床治疗效果上与手法治疗　相比较，其临床治疗效果更加显著。　综上所述，我们认为在临床针对肩周炎患者实施治疗的实　践过程中，选择针灸治疗方法的临床效果显著，患者整体治疗　效果更加出色。　［３］金鲁微，韩云．针灸结合药物治疗肩周炎的临床研究进展［Ｊ］．湖南中医杂志　２０１３，２９（９）：１５６－１５８　个人简介：　苏琼（１９７１　），男，汉族，江苏张家港人，主治医师，研究方向：中　医针灸治疗颈、肩、腰腿痛方面疾病。　参考文献：　［１］徐欠芽．针灸合推拿治疗肩周炎３０例［　中国中医药现代远程教育，２０１３　１１（２３）：９１　编辑：段苏婷编号：ＥＲ－１４０３０４０５（修回：２０１４。０９．０８）