【C2】压疮风险评估与报告制度、工作流程

新入科病人 当班护士全面评估患者皮肤情况，并进行Braden评分 Braden评分>16分，全身Braden评分≤16分 皮肤完好 记录护理记录单 定期再评估

暂未发现压疮 已发生压疮 采取预防措施报告护士长，并填可疑深部组织损伤：局部皮肤完整但可出现颜色改①更换体位：写压疮报告单 变如紫色或褐红色、局部疼痛、局部皮肤过热、水每2h翻身一肿、硬结。 次。 处理：局部完全减压；贴水胶体敷料保护，有水疱②使用减压装护士长现场查验 者低位引流，观察发展趋势。 置：使用各种减压垫和减压Ⅰ期：受压处有指压不变的红肿与周围组织比较，敷料，勿使用可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。 环形垫作为减24h内报告护理部 处理：局部完全减压；贴水胶体敷料保护，促血运。压装置。 ③皮肤护理：Ⅱ期：表皮和真皮缺失；可表现为粉红色擦伤、完保持皮肤干护理部现场查看、整或开放/破裂的充血性水泡或者表浅溃疡。 爽，床单平整、组织会诊并定期检处理：促进上皮爬行，保护新生上皮组织 清洁无遗漏查 防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破裂的小物；每日温水水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收；擦浴，根据病大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部情还可喷保护膜、贴肛袋等。 Ⅲ期：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌 ④营养支持：腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。 根据病情需要处理：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的及时为病人补生长。一般用生理盐水清洗伤口，若为溃疡较深、充营养。 引流不畅者，可用3%的过氧化氢溶液冲洗，清创后⑤班班交接皮用无菌敷料覆盖，定时更换敷料（7天），若有渗液 肤情况，每周应及时更换。 进行Braden评分 Ⅳ期：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，常有潜行和窦道。 处理：同Ⅲ期间 不可分期：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐痂和（或）痂皮覆盖。 处理：只有腐痂或痂皮充分去除才能确定真正的深度和分期。 压疮风险评估与报告制度

1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。 2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”， 每周评估1~2次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。

3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。

4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。 5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估≤14分者；（3）院内新发压疮。

6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。

7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。

8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。