广东省交通建设项目

广东省交通建设项目

履约和质量安全管理情况核查表

项目名称： 业主名称：（盖章） 填报时间： 年 月 日

填 表 说 明

一、 所有附表均由业主单位如实填写，审核单位（地级市交通局<委>、

省公路局、航道局或项目业主的管理单位）审查核实。

二、 业主单位先按照附表1、3-1～3-5的格式进行填写，然后再按照通

知要求推荐拟表彰和通报的从业单位，填写附表2-1、2-2。其中“从业单位表现情况”栏文字表述应简练，控制在50字以内。 三、 表2－1、2－2的“拟表彰从业单位”、“拟批评从业单位”栏可根

据从业单位数量相应增减。同时应附从业单位的资质证书（如有）、与业主单位签订的合同文本复印件（加盖业主单位印章），否则将不予认可。

四、 业主单位应如实、逐项填写表3-1～3-5核查内容的核查情况，填“是”

或“否”或具体数值；该表不需项目标段或从业单位盖章确认。 五、 表1和表2装订成册，表3-1～3-5按表1标段号顺序装订成册。 六、 附表可在广东交通运输公众网（www.gdcd.gov.cn）表格下载栏中下

载。

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附表1

项目标段划分情况表

项目名称： 业主单位：（盖章） 填表时间： 年 月 日 合同价单位：万元 标段号 标段内容 承包人 监理单位 设计单位 咨询单位 起讫桩号 长度 名称 合同价 名称 合同价 名称 合同价 名称 合同价 填表人： 联系电话： 审核人： 联系电话： 注：1、标段应包括土建、机电、安全设施、房建、材料供应等承包人。

2、监理、设计、咨询单位的从业标段可按桩号合并表格行（单元格）填写，以示从业范围。

附表2－1

拟表彰从业单位汇总表

项目名称（全称） 技术等级（或规模） 从业单位名称（全称） 从业内容（或具体标段） 从业单位表现情况 从业单位名称（全称） 从业内容（或具体标段） 从业单位表现情况 拟表彰从业单位3 从业单位名称（全称） 从业内容（或具体标段） 从业单位表现情况 推荐单位意见： （章） 年 月 日 经办人： 电话： 审核单位审查意见： （章） 年 月 日 经办人： 电话： 拟表彰从业单位1 拟表彰从业单位2 资质等级 资质等级 资质等级

附表2－2

拟批评从业单位汇总表

项目名称（全称） 技术等级（或规模） 从业单位名称（全称） 从业内容（或具体标段） 从业单位表现情况 从业单位名称（全称） 从业内容（或具体标段） 从业单位表现情况 拟批评从业单位1 拟批评从业单位2 拟批评从业单位3 从业单位名称（全称） 从业内容（或具体标段） 从业单位表现情况 业主单位意见： （章） 年 月 日 经办人： 电话： 审核单位审查意见： （章） 年 月 日 经办人： 电话： 资质等级 资质等级 资质等级 —5—

附表3－1

交通建设项目施工单位从业情况核查表 所在项目名称（全称） 技术等级（或规模） 从业单位名称（全称） 从业内容（或具体标段） 资质等级 业主对从业单位评价 核查项 核查内容 核查情况 1、是否存在拖延工期的故意行为； 工期进度 2、生产组织是否均衡； 1、项目经理、总工程师是否更换，更换人次； 2、专业工程师是否更换，更换人次； 3、主要机械设备是否按招标承诺投入,是否存在进场不及时履行合同 或未经许可撤离； 4、试验室是否达到要求； 5、是否存在拖欠工程款和劳务人员工资行为； 1、档案资料与完工工程是否相符； 档案文件 2、施工原始记录、自检资料是否齐全； 3、资料的真实是否可信； 1、是否有安全生产应急预案； 安全生产 2、是否发生特大或重大安全事故，发生次数； 3、是否发生一般安全事故，发生次数； 1、规章制度是否健全； 文明施工 2、文明工地建设情况是否良好； 3、是否存在破坏环境和乱占土地情况； 1、措施是否健全； 廉政建设 2、是否有违纪违法被清退或处分人员； 3、是否有被起诉人员； 1、工程质量管理措施是否到位； 质量管理2、是否有质量管理制度； 措施 3、是否明确质量岗位要求，并责任到人。 业主单位意见： （章） 年 月 日 经办人： 电话： —6—

附表3－2

交通建设项目监理单位从业情况核查表 所在项目名称（全称） 技术等级（或规模） 从业单位名称（全称） 从业内容（或具体标段） 核查项 业主对从业单位评价 核查内容 核查情况 1、总监代表是否按投标承诺到位，更换次数； 2、监理人员是否按规定要求持证上岗，未持证率； 履行3、专业监理工程师是否按合同到位，未到位率； 合同 4、监理人员是否有被清退情况； 5、是否存在内部管理制度不健全、工作责任不明确，或落实不到位； 6、是否存在未经批准的监理分包内容； 1、是否存在独立抽检频率不到10％或资料造假； 质量2、是否存在工地巡查、重要工序旁站不足； 控制 3、是否存在资料签认不规范； 设备1、试验仪器是否按合同要求配备； 配置 2、交通工具、办公设备是否满足工作需要； 投资计量支付工作是否按规定执行； 控制 监理1、是否完整、有错漏； 日志 2、是否有弄虚作假； 监理是否符合档案验收的相关规定； 资料 廉政1、措施是否健全； 建设 2、是否存在违纪违规被清退或处分人员； 业主单位意见： （章） 年 月 日 经办人： 电话： 资质等级 —7—

附表3－3

交通建设项目设计单位从业情况核查表

所在项目名称（全称） 技术等级（或规模） 从业单位名称（全称） 从业内容（或具体标段） 核查项 资质等级 业主对从业单位评价 核查内容 核查情况 1、是否按合同约定派出设计人员（承诺数/实际数）并提交设计 成果； 履行合同 2、是否存在未经批准的设计分包行为； 3、设计负责人是否按照投标承诺到位； 设计方案 1、是否执行工可初步设计批复意见；是否经济合理， 2、是否存在超标准、超规模超概算等情况； 1、是否存在勘察设计深度不足、不完善，造成增加费用的重大、较大变更，项次； 设计文件 2、从业项目工程变更增加工程费用占相应批准工程费用的比例； 3、是否存在因设计不周，造成工程质量事故，项次； 设计服务 执行法规 1、是否按合同协议派驻设计代表，缺少人数； 2、服务是否不及时； 1、是否存在未严格按设计文件管理办法设计； 2、是否存在不严格按程序办理变更设计； 1、措施是否健全； 廉政建设 2、是否存在违纪违规被清退或处分人员； 3、有无被起诉。 业主单位意见： （章） 年 月 日 经办人： 电话： —8—

附表3－4

交通建设项目咨询单位从业情况核查表

所在项目名称（全称） 技术等级（或规模） 从业单位名称（全称） 从业内容（或具体标段） 核查项 业主对从业单位评价 核查内容 核查情况 资质等级 1、是否按合同约定派出人员（承诺数/实际数）并履行咨询职责； 2、是否认真执行国家有关规范、标准、规定； 履行合同 3、是否执行“工可”、“初步设计”审查、审批意见； 4、咨询方案的质量、经济合理性，取得成效 5、是否按约定及时提交咨询意见； 1、措施是否健全； 廉政建设 2、是否存在因违纪违规被清退或处分人员； 3、有无被起诉。 业主单位意见： （章） 年 月 日 经办人： 电话： —9—

附表3－5

交通建设项目材料供应单位从业情况核查表

所在项目名称（全称） 技术等级（或规模） 从业单位名称（全称） 从业内容（或具体标段） 核查项 业主对从业单位评价 核查内容 核查情况 1、是否按合同约定及时供应材料； 履行合同 2、供货能力是否符合投标承诺； 3、是否存在故意拖延供货时间行为，次数； 1、供应组织是否均衡、有序； 供货服务 2、是否按规定提供相关检测报告； 3、供货质量是否存在不合格产品，以次充好等情况，次数； 1、措施是否健全； 廉政建设 2、是否存在因不廉政被清退或处分人员； 3、有无被起诉。 业主单位意见： （章） 年 月 日 经办人： 电话： —10—