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编号：LX（2）

湖南省两型产品认定

申请表

申请单位： （盖章） 产品名称： 规格型号： 类 别： 申请日期：

二○一四年四月

填 表 说 明

1、此申请表为湖南省两型产品认定申请专用表。请申请单位和相关人员在填写表格前，参阅2013年8月份省财政厅、省长株潭试验区管委会、省科技厅联合颁发的《湖南省两型产品政府采购认定管理办法（试行）》和湖南省地方标准《两型产品（公共类）认定规范》。

2、填写内容必须真实、准确，并和提供的附件资料对应。

3、此申请表封面中“类别”按照财政部2012年5月22日颁布的《政府采购品目分类目录（试用）》填写类别名称及代码。

4、对本申请表所有填写的内容及附件材料，受理单位承担其保密管理责任。其重要的商业机密的内容，请申请单位在“保密说明”栏中特别注明。

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表1.1 基本信息

申请单位 单位地址 网 址 营业执照号 注册资本 经营范围 法人代表 联 系 人 传 真 产品名称 商标名称 生产许可证号 制造单位 销售单位 组织机构代码证 职工总数 身份证号码 电话 邮箱 手机 QQ 型号及规格 产品保质期

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表1.2申请单位合规性说明

申请单位 单位简介（包括成立时间、主营业务、现有规模、人员结构、营销模式、发展规划等）： 管理水平（包括主要管理制度、管理认证情况等）： 创新能力（包括创新制度、人才团队、知识产权、高新技术、创新平台建设等情况等）： — 4 —

财务状况（包括公司财务管理情况、近3年营业收入状况、上年度财务审计情况）： 社会影响（包括企业信誉评级、资质认证、政府奖励、媒体报道、社会责任等）： 生产规模（包括现有及未来规划产品规模制造能力或大批量产品供给能力情况等）：

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售后服务（包括产品所必需的设备及零配件配套条件和售后服务保障等）： 违法记录（包括近3年内，在生产、经营活动中有无重大违法情况（主要包括环保、节能、产品质量等），有重大违法记录的应简述事实、处理结果等）： — 6 —

表1.3 申请产品合规性说明

产品名称 产品简介（包括产品技术来源、材料及组分、功能及性能、使用对象和范围、使用方法、禁忌及可能的副作用等）： 产品研发背景（包括项目来源、研发机构、研发过程、研发内容、技术路线、创新点等）：

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产品“一般性要求”说明【对照湖南省地方标准《两型产品（公共类）认定规范》“两型产品（公共类）要求”填写】： 产品“控制性要求”说明【对照湖南省地方标准《两型产品（公共类）认定规范》“两型产品（公共类）要求”填写】： — 8 —

产品“优先性要求”说明【对照湖南省地方标准《两型产品（公共类）认定规范》“两型产品（公共类）要求”填写】： 产品实际应用案例简介（应提供应用单位名称和联系方式）：

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产品知识产权概况： 产品质量技术获得政府奖励情况： 产品推广前景与相关建议： 本表格填写资料的保密说明： — 10 —

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