制表单位：国家食品药品监督管理局
药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
新的 严重 一般 医疗卫生机构 生产企业经营企业 个人
编码
体重： （kg） 联系方式： 单位名称： 部门： 电话： 报告日期： 年 月 日 患者姓名 性别：男女 出生年月： 年 月 日 民族： 家族药品不良反应/事件：有无不祥 不良反应/事件 名 称： 不良反应/事件发生时间： 既往药品不良反应/事件情况：有无不祥 病历号/门诊号（企业填写医院名称） 年 月 日 不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等）及处理情况： 商品名称 怀疑药品 并用药 通用名称（含剂型、监 测期内品种用*注明） 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间 用药原因 品 不良反应/事件的结果：治愈好转有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 原患疾病： 对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现： 导致死亡 国内有无类似不良反应（包括文献报道）：有无不祥 国外有无类似不良反应（包括文献报道）：有无不祥 报告人： 肯定 很可能 可能无关 待评价 无法评价 签名： 关联性评价 报告单位： 肯定 很可能 可能无关 待评价 无法评价 签名： 省级药品不良反应监测机构： 肯定 很可能 可能无关 待评价 无法评价 签名： 国家药品不良反应监测中心： 肯定 很可能 可能无关 待评价 无法评价 签名： 报告人职业（医疗机构）：医生 护士 其他 报告人职务职称（企业）： 报告人签名：
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