深泽县医院
执业医师处方权审批表
性别 专业 年龄 毕业时间 职称 入院时间 执业范围 科室： 姓名 毕业学校 执业注册时间 变更前执业地点 执业证书编号 申请处方权类别 处方权知识培训 执业类别 变更执业地点时间 资格证书编号 普通 （ ） 毒麻（ ） 是(成绩 ) 否（理由： ） 申请人签字： 年 月 日 科主任签字： 年 月 日 药剂科 负责人签字： 年 月 日 工号： 信息科 负责人签字： 年 月 日 申 请 理 由 科室意见 医务科意见 备注 注：取得执业医师资格证并注册地点在本单位的执业医师可以申请普通处方权资格，医师经市医学院会培训考核合格后可以申请毒麻药品处方权资格。
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