高空作业审批表

申请日期：

申 请 申请单位 申请单位：________________________ 填表人：________________ 施工现场安全负责人（含联系方式）：____________ 电话：__________________ 作业内容 作业时间 作业地点 编号：

年 月 日 时 至 月 日 时 作业级别 □ 位于天花板或屋顶上方施工 □ 踩于管线上或钢梁施工 □ 在楼梯上使用梯子施工 □ 外墙施工 高空作业方式 □ 位于2M以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工 □ 脚手架施工  其他 （ ）  安全帽  安全带  安全网  隔离警示 安全 设施  其他 （ ） 作业前检查事项： □是 □否 □不需要 1、施工现场已加设隔离或警告标志。 □是 □否 □不需要 2、作业地点下方安全可靠。 □是 □否 □不需要 3、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。 □是 □否 □不需要 4、已准备足够数量安全带或装妥安全网。 □是 □否 □不需要 5、施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。 □是 □否 □不需要 6、电气施工已完成安全检查。 □是 □否 □不需要 7、使用工具袋或其他防止工具掉落之措施。 □是 □否 □不需要 8、施工人员为男性，年满18岁且不超过55岁。 □是 □否 □不需要 9、确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。 10、其他注意事项：__________________ 许 可 施工方安全负责人签名： 申请人签名： （不得离开现场） （本单位施工区域指定人员） 安全部经理/组织部门负责人/安全专员签名： 分管安全领导签名： 准予施工 □ 不准施工 □ 作 业 后 作业后检查事项： □是 □否 1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。 □是 □否 2、梯子、施工架已移除或拆除。 □是 □否 □不需要 3、所有隔离措施已拆除且已恢复。 施工方现场安全负责人签名： 本单位现场安全负责人签字： （交回安全部存档） 注1：承包商若有违反许可证之规定，本公司可依承工程建设管理奖惩制度，施以适当处罚。 注2: 本许可证期限内有效，逾期仍需作业得事先再提出申请。

注3：一式二份分送 (1)安全部、组织部门留存 (2) 施工单位张贴现场