上海市工伤认定申请表

申 请 人受伤害从业人员信息 姓 名身份证号码家庭地址邮政编码 民 族 学 历缴费情况职业或者工种联系人姓名联系电话受伤部位日□颅脑 □脑 □颅骨 □头皮 □面颌部□眼部 □鼻 □耳 □ 口 □颈部 □胸部□腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □肩胛部□上臂 □肘部 □前臂 □腕及手 □腕□掌 □指 □下肢 □髋部 □股骨 □膝部□小腿 □踝及脚 □踝部 □跟部□蹠部（距骨、舟骨、蹠骨） □趾 □其他参 加工作时间年月日 单位名称法定代表人（负责人）单位地址邮政编码联系人姓名联系电话申请人与受伤害从业人员关系□单位 □本人 □亲属 □工会组织单 位 信 息 工商注册地 □博士 □硕士 □大学本科 □大学专科□中等专科 □职业高中 □技工学校□普通中学 □初级中学 □小学 □其他 □已参保 □未参保事 故 填 写受伤时间治疗机构年月日时职 业 病 填 写确诊时间诊断机构职业病名称年月受伤程度 接触有毒有害时间月事故伤害（患职业病）经过简述：申请事项：申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。

申请人签名或盖章：

年

月

日

填表说明：

1.用蓝、黑色钢笔或者签字笔填写，字体工整清楚，可打印。

2.单位名称、法定代表人（负责人）栏，应按提供的有效证明复印件上载明事项填写。

3.受伤害从业人员姓名、身份证号码栏，应按提供的受伤害从业人员身份证明复印件上载明事项填写。

4.参加工作时间栏，应填写受伤害从业人员首次参加工作的时间。5.学历栏， 按最高学历且只能选择一项填写。

6.职业或者工种栏，应按发生事故伤害或者被诊断为职业病时从事的职业或者工种填写。

7.受伤部位栏，最多可以选择五项填写，超过五项的填写伤最重的五项。受伤程度栏，根据出院小结和诊断结论填写，可填写如骨折、截肢等程度性表述。8.职业病名称栏，应按职业病诊断书载明的填写。

9.事故伤害（患职业病）经过简述栏，发生事故伤害的，应写清事故的地点，当时所从事的工作，受伤原因以及伤害部位和具体程度，还应写明是否有目击证人；患职业病的，应写明接触有毒有害作业10.申请事项一栏主要记述本次申请的目的。

11.申请人为个人的应当在表格下方签名，申请人为单位的应当在表格下方盖单位公章。