持续改进记录表

整 改 整改 项目 检查存在问题 分析及整改措施 责任人 效果 督查者 原因分析：科室人员对患者的安全方面的意识较缺乏，对患者安全隐患疏于无患者跌倒坠床风险住院患者跌评估率，个别护理人员倒/坠床管对跌倒坠床管理相关理 制度和规范不熟悉。 整改措施：立即加强科室高危人群的动态评估，做好记录，提高科室人员的安全意识，组织学习跌倒坠床的相关制度与规范，消除安全隐患。 蒲 亚 良好 程莉 评估。 原因分析：责任制护理落 护理人员对分级护实不到位。 一级护理质理标准不熟悉，责任护整改措施：告诉责任护士量 士对患者的情况掌握熟悉并掌握护理级别，多不全面。 与患者沟通，了解其情况及所需要求，落实好责任余 润 良好 程莉 制护理并定期检查。 复查情况： 复查者： 复查时间： 急诊科2月护理质量持续改进记录表

项目 检查存在问题 分析及整改措施 整 改 整改 督查者 责任人 效果 病区环境管理 库房不整洁，污染物品和清洁物品未分开放置，物品放置凌乱。 立即整改 刘芳 良好 苏里 原因分析：核心制度落实不压疮管理 不知晓压疮制度和处理到位整改措施：科室加强核流程 心制度的培训，考核 张密 良好 苏里 原因分析：对患者安全查对患者操作时未主动邀请患者身份或家属陈述姓名，没有识别使用姓名、年龄核对患与沟者身份 通 整改措施：科室加强核心制度的培训，考核，要求人人掌握 制度、正确识别患者身份概念不强，核对较差。 刘辉 良好 苏里 复查情况： 复查者： 复查时间： 急诊科3月护理质量持续改进记录表

整 改 项目 检查存在问题 分析及整改措施 责任人 整改 督查者 效果 手卫生管理质量 在洗手中、关水过程中都污染了手 原因分析 ：医院未配备合格的洗手设施 刘 燕 整改措施：立即上报医院安装非手触式水龙头开关 良好 刘芳 患者操作时未主动邀请患者原因分析：对患者安全查刘辉 良好 苏里 身份识别与沟通 或家属陈述姓名，没有使用姓名、年龄核对患者身份 对制度、正确识别患者身份概念不强，核对较差。 整改措施：科室加强核心制度的培训，考核，要求人人掌握 复查情况： 复查者： 复查时间： 急诊科4月护理质量持续改进记录表

整 改 项目 检查存在问题 分析及整改措施 责任人 整改 督查者 效果 跌倒坠床管理 抽查护士对患者跌倒/坠床管理制度、流程、规范无培训 原因分析：核心制度培训后无书面记录 整改措施：立即整改 舒晓林 良好 舒晓林 护理立即整改，将头发颜色恢复人员行为规范 个别护士头发染颜色种类多。 关内容的培训 一种颜色，加强仪容仪表相曾莉丹 良好 舒晓林 患者个别护士操作时未主动立即整改，执行操作前要主身份识别与沟通 邀请患者或家属陈述姓动邀请患者或家属陈述自己的姓名和年龄，并要给患名，没有使用姓名、年者讲解使用药品名称与作龄核对患者身份。 用。 喻艳 良好 舒晓林 压疮对压疮的知识与处理的科室加强压疮方面知识的张密 良好 舒晓林 管理 知晓率低 培训 复查情况： 复查者： 复查时间： 急诊科5月护理质量持续改进记录表

整 改 项目 检查存在问题 分析及整改措施 责任人 整改 督查者 效果 安全用药管理 药品裸装 药品严格按照药品管理规范存放，禁止裸装。 喻艳 良好 舒晓林 压疮管理 对压疮的知识与处理的知晓率低 科室加强压疮方面知张密 识的培训 良好 舒晓林 复查情况： 复查者： 复查时间： 急诊科6月护理质量持续改进记录表

整 改 项目 检查存在问题 分析及整改措施 责任人 整改 督查者 效果 原因分析：加强了各项的手卫生管理 手卫生各科室都没有对护理人员提供培训资料和自查记录 培训，没有评估培训后的效果。 整改措施：建立自查记录，并做好考核记录 刘艳 良好 舒晓林 护理服务质量 各科室均未对患者满意度调查进行统计，并根据结果改进护理工作 立即进行患者满意度调查统计，并根据结果改进护理工作 刘丹 舒晓林 护理人力资源管理 护理人员均不熟悉自己的岗位职责 科室抽晨会或不间断的时间给护理人员进行各项制度、流程、预案的培训。 员 全科人较好 舒晓林 各科室护士长未对每月护士长管理 工作完成情况进行数据为主的小结；未落实质量小组的分工与职责，且未对其进行培训。 严格按照质量评价标准开展好质控工作，并每月作好总结。 舒晓林 良好 舒晓林 立即写上加药时间，科室护理文书 输液计划单有加药签名每个人加一组液体必须写未写加药时间 加药时间 张密 良好 舒晓林 院感安尔碘无开瓶时间，医立即写上开瓶时间 刘燕 良好 舒晓林 管理 疗废物未分类处置 立即将医疗废物分类处置 复查情况： 复查者： 复查时间： 急诊科7月护理质量持续改进记录表

整 改 项目 检查存在问题 分析及整改措施 责任人 整改 督查者 效果 护理人力无入科护士培训记录 资源管理 补上 立即将入科护士培训记录苏里 良好 舒晓林 手卫生规范 部分人员不知晓手卫生 科室加强培训后考核，人管理制度；还有个别人人过关，责任人随时监督员接触患者前未洗手；操作前后的洗手情况，提洗手依从性低。 高依从性。 刘燕 良好 舒晓林 立即将治疗盘内的污渍清治疗盘内有污渍 院感管理 治疗巾未及时更换，未立即将治疗巾更换，写上注明更换时间 更换时间 除 刘燕 良好 舒晓林 复查情况： 复查者： 复查时间 ： 急诊科8月护理质量持续改进记录表

整 改 项目 检查存在问题 分析及整改措施 责任人 整改 督查者 效果 护理服务便民箱内无东西 质量评价 放齐 立即将便民箱内东西刘丹 良好 舒晓林 患者身份识别与沟通 急诊科抽查个别对危急值的相关制度与流程不知晓。 科室加强危急值的相关制度与流程的培训。 苏里 良好 舒晓林 院感生活垃圾桶内有棉签 管理 立即将棉签放于感染刘燕 性医疗废物桶内 较好 舒晓林 复查情况： 复查者： 复查时间： 急诊科9月护理质量持续改进记录表

整 改 项目 检查存在问题 分析及整改措施 责任人 整改 督查者 效果 立即叫护士将口罩带护士口罩佩戴不规范 院感管理 无菌盘治疗巾过期未及立即将治疗巾换掉，并时更换 写上更换时间 好 刘燕 良好 舒晓林 复查情况： 复查者： 复查时间： 急诊科10月护理质量持续改进记录表

整 改 项目 检查存在问题 分析及整改措施 责任人 整改 督查者 效果 复查情况： 复查者： 复查时间： 急诊科11月护理质量持续改进记录表

整 改 项目 检查存在问题 分析及整改措施 责任人 整改 督查者 效果 复查情况： 复查者： 复查时间： 急诊科12月护理质量持续改进记录表

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