理解医学 做合格医生
中华医学会心血管病学分会主任委员 胡大一
五、推动医疗服务的可及性，实现健康的公平
在课程的开头，我强调医生一定要有同情心，有责任感。为什么呢？因为医生不只是研发技术、掌握技术、技术做得很精彩，更重要的是技术能不能到达等待甚至迫切需要治疗的患者。这就是医疗服务的可及性。如何让医学accessible和提高医学的accessibility？
我想，这方面最经典的案例就是贫困地区先天性心脏病患儿的救治。
一方面，先天性心脏病的救治技术发展突飞猛进。一些简单先天性心脏病过去要开胸，现在不再需要开胸，用介入技术就能封堵；过去一些非常复杂，外科手术也鞭长莫及的复杂先心病，现在手术可以获得成功；而且手术和介入联合做成杂交或者镶嵌技术可以进一步使更多的疑难、复杂先心病患者得到救治。
另一方面，我国大部分等待救治的先天性心脏病患者在贫困农村；或者是在没有症状时没能及时发现，被误诊、漏诊，延误了治疗；或者由于早年没有医疗保障，家庭的经济状况不能承担治疗费用，尤其不能到掌握技术更好的大医院救治。
所以，我近些年热心医生的志愿者行动，努力和红十字会、首都志愿者联合会、慈善总会、春苗基金等等慈善机构合作，积极与政府沟通，希望能够得到政府的支持。经过医务界10多年的努力，近些年不但从理论层面得到了国务院和卫生部的认可，从实践上先天性心脏病救治的保障体系正在得到逐步的完善，尽管还没有在每个地方落地（例如江西做得非常好，有些地方还需要进一步落实）。
1. 医生不但要掌握硬技术，还要从社会的层面来推动基本医疗服务的公平可及性，让人人享有基本医疗卫生保健，不然就很难实现健康的公平，尤其是保护贫困人群的健康权利。实现“健康公平”的
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关键在于帮助和保障贫困低收入人群（如贫困地区的农民和城市低保人员）也能享受到基本医疗服务。
2. 医生不但要掌握硬技术，还要创建医疗模式，才能实现技术的可及和医学的价值。现阶段，治疗急性心肌梗死的生物技术非常先进，溶栓药物效果是肯定的，再一个可以直接、快速到导管室用支架开通血管，挽救心肌，挽救生命。
但是，大家知道，急性心肌梗死能否救治和能够救治到什么程度，取决于时间。时间就是心肌，时间就是生命。在北京、上海、广州这些大城市的大医院，问题不是技术，很多医生会做支架技术。问题是患者到达医院太晚，即使患者到了医院，已经到了急诊室，后面的流程不是以“挽救心肌、挽救生命”为主，浪费了大量宝贵时间。以人民医院为例，急诊室呼叫值班的二线，被呼叫的二线还不是一个心血管专科医生，他再去找心脏科的值班医生，然后把患者先收到监护室，最后才到救治现场导管室。流程是错的。从医院门口到第一球囊扩张时间，指南上推荐是90分钟，现在进一步要求是60分钟，欧洲一些国家这一时间已降到50分钟以下，我国中位数为138分钟（还不算院外的延迟时间）。
这是太经典的一个案例了。要实现生物技术的救治价值，使技术到达有需要的患者，尤其是在时间上必须做到分秒必争时，必须进行服务流程、服务模式的改变（优化和简化）。更严峻的情况是，往往由于经济利益的驱动造成了许多心肌梗死患者在院外的无序流动，甚至有的救护系统舍近求远，把海淀的患者拉到朝阳，把朝阳的患者拉到西城，都浪费了大量的时间。
真正实现心肌梗死快速救治的另外一个欠缺是教育公众“有胸痛上医院”，“时间就是心肌，时间就是生命”。让公众知道抢救的紧迫性，家里有类似的人或者本单位发生类似的现象快速送医院。
（未完待续）
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