内蒙古自治区外建筑业企业备案申请表

内蒙古自治区外进建筑业企业

申请单位：填表日期：备 案 申 请 表

内蒙古自治区建设厅制

填 表 须 知

一、本表适用于申请进入我区参加建筑业活动的自治区外建筑业企业。

二、本表应使用钢笔或碳素笔认真填写，字迹工整。 三、本表数字均使用阿拉伯数字，数字均为整数。 四、报送本表时，须同时提供以下材料： 1、经过年检的企业法人营业执照副本（原件）； 2、建筑业企业资质等级证书副本（原件）； 3、建筑业企业安全生产许可证副本（原件）；

4、企业对进驻自治区机构负责人、技术负责人、安全生产管理负责人、经营负责人的任职文件（原件）及上述人员3年内的养老保险金交讫证明（原件）；

5、本表填写一式三份。

企业基本情况

企 业 名 称 法定代表人 资质证书编码 企业所在地 详细地址 企业所在地 开户行及帐号 注册经济类型 主项资质等级 安 全 生 产 许可证编码 联 系 电 话 营业执照号码 注册资本金 姓 名 职 务 技术职称 法人委托书编号 企业进驻我区 负 责 人 拟进驻我区地址 主项： 增项： 联系电话 企业资质情况 近三年有无发生 重大质量安全事故 备注： 企业法人委托驻我区机构负责人 姓 名 职 务 职 称 身份证号 驻我区机构技术负责人 姓 名 职 务 职 称 身份证号 姓 名 职 务 职 称 安全生产考核合格证书号（C类） 身份证号 姓 名 职 务 职 称 身份证号 驻我区机构安全负责人 驻我区机构经营负责人 照 片 照 片 照 片 照 片 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报申请表全部数据和内容是真实的，提供的资料如有虚假，本企业愿接受内蒙古自治区建设行政主管部门及其它有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人（签字） （公章） 年 月 日 注：二级以上企业驻我区机构技术负责人为专业高级职称。 申请 单位 意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 企业 所在 地省 建设 行政 主管 部门 意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 进入 我区 备案 有关 厅局 意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 内蒙 古自 治区 建设 行政 主管 部门 意见

审核人（签字） 年 月 日 业务部门负责人（签字） 年 月 日 单位负责人（签字） 年 月 日