闸阀井施工质量评定表

（承包[ ]质报 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附： 单元工程质量评定表。 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 （核验意见） 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机

构、发包人各1份。

闸阀井单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 3 4 5 6 工序名称 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 工序质量验收评定等级 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占＿＿%，且主要工序达到 等级。 单元工程质量等级评定为： 施工单位 自评意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占＿＿%，且主要工序达到＿＿等级。 单元工程质量等级评定为： 监理单位复核意见 （签字，加盖公章） 年 月 日

基础开挖工序施工质量检验评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 主1 控项2 目 项次 检查项目 △地基清理和处理 边坡处理 检测项目 设计值 工序名称 施工单位 施工日期 质量标准 符合设计和规范要求 符合规范要求 允许偏差（cm） +20 -10 +30 -20 +20 -10 +30 -20 +20 0 实测值 年 月 日~ 年月 日 检验记录 符合设计和规范要求 符合规范要求 合格数合格率（点） （%） 一般项目 基长 5米以内 5~10米 坑1 尺5米以内 宽 寸 5~10米 2 底部标高 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见

（闸阀井垫层）混凝土浇筑工序施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 工序名称 施工单位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 检查（测）合格记录 数 合格率 项次 检验项目 质量标准 滑模提升速度由试验确定，混凝土浇筑连续，不允许仓面混凝土出现初凝现象。脱模后无鼓胀及表面拉裂现象，外观光滑平整 有序振捣均匀、密实 按设计要求处理 无贯穿性裂缝，出现裂缝按设计要求处理 符合规范要求 符合设计要求。允许偏差-50～100mm 符合规范要求 1 主控项2 目 3 4 1 滑模提升速度控制 混凝土振捣 施工缝处理 裂缝 铺筑厚度 面板厚度（mm） 混凝土养护 一般2 项目 3 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点施工不集中分布。 单位工序质量等级评定为： 自评 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且监理不合格点不集中分布。 单位工序质量等级评定为： 复核 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日

（井壁）砖砌工序施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项 次 检验项目 质 量 标 准 砖、水泥、砂符合国家标准；砂浆标号、配合比符合设计要求 灰浆饱满，排紧填严，工序名称 施工单位 施工日期 检查（测）记录 年 月 日- 年 月日 合格数 合格率 1 砌体材料 2 主控项目 3 墙体砌筑 无架空，不得有通缝、对缝、空洞 无宽度在1.2cm以上、长度在0.5m以上的连续缝 表面缝宽 4 预埋金属构件 符合设计要求 允许偏差为设计厚度的 1 壁厚度 一般项目 2 平整度 ±10％ 2m靠尺检测凹凸不超 过2cm 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 施工单位自评意见 监理单位复核意见

砂浆抹面工序施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 主2 控项3 目 4 1 检验项目 抹面砂浆 砂浆用原材料 基面清洗 质量标准 单独拌制，砂浆质量符合规定 符合规范规定，砂子、水泥、防水剂按设计要求的使用 基面处理经验收合格，砌面、砌干净无泥污及灰渣等，基面保持湿润 分层批浆，间隔时间符合要求，各层牢固密实，无空鼓、起泡及裂缝，表面及时收浆压抹 表面平整光洁，线角直顺 ≤3mm或4mm总检测数中有大于等于70%测点符合质量要求 ≤2mm或3mm总检测数中有大于等于90%测点符合质量要求 分次填充、压实、密实度符合要求。检测点数中大于等于70%测点符合质量要求。 分次填充、压实、密实度符合要求。检测点数中大于等于90%测点符合质量要求。 符合设计要求 按规定时间（14~21）天内保持湿润 工序名称 施工单位 施工日期 年 月 日~ 年 月 日 检查（测）记录 合格数 合格率 批浆 外观 抹面平 整度 合格 优良 合格 优良 2 一般项砂浆填 目 3 充压实 4 5 抹面厚度 表面养护 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 施工单位自 评意见 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 监理单位复 核意见 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 土方回填工序质量评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程部位 项次 检验项目 质量标准 工序名称 施工单位 年 月 日～ 年 月 日 检查（测）记录或备查合格数 合格率 资料名称 施工日期 回填的土料厚度均匀，表面平1 土料铺料 整，无粗粒集中 主 控 回填土料夯实均匀，无空洞，项 土料压实目 2 无夹杂石块，管道沟表面无隆度 起 一 1 般 项 目 2 回填砂 垫层厚±5CM 度 管道埋 ±20CM 置深度 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格 点不集中分布。 施工单位 单元质量等级评定为： 自评意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 监理单位 单元质量等级评定为： 复核意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 注1：对关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。