班级： 姓名： 性别： 年龄： 天数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 日 期 4月27日 4月28日 4月29日 4月30日 5月01日 5月02日 5月03日 5月04日 5月05日 5月06日 5月07日 5月08日 5月09日 5月10日 5月11日 情重灾区 近期是否去过xxx以外的地区 本人承诺以上填报数据及事情情况属实，如有隐瞒愿意承担法律责任。 承诺人（签名）： 家长（签名）： 2020年 月 日
上午体温 下午体温 是否有异常不适 签 名 近期是否到过疫
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