项目名称： 围护型式：
周边环境设施名称 煤气管线设施 广播通讯电缆 军事电线电缆 供水管线 排水管线 电力电缆 架空线路 供气管线 供热管线 建筑物与构筑物 道路 轨道交通 其他设施 存在与否 根据《中华人民共和国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》有关规定，我公司对上述所填报内容的真实性、准确性、完整性负法律责任。 建设单位名称（公章）： 年 月 日 备注：如果基坑开挖边外侧3倍开挖深度范围内存在表中所列设施时，打“√”，并附详细资料。
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