贵重药品及高值医用耗材使用申请表
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开江县妇幼保健院贵重药品(一次性使用医用高值耗材)使用审批表及使用知情同意书患者姓名：目前诊断：患者症状及使用理由： 性别： 年龄： 岁 月预计使用药品剂量和时间：知情同意书：患者或患者监护人:因疾病治疗的需要，贵重药品（一次性高值医用耗材），名称 系报销部分费用 □医保可报销部分费用医师已于 年 月日 时 分向我方充分说明了使用该贵重药品（一次性高耗材）的各种疑惑，我（们）已向医生进细询问，并得到了充分的说明，我（们）择使用上述贵重药品（一次性高值医用耗□进口 □国产 □新农合可申请人： 主管医生：科主任： 患者或患者监护人：审批意见主管领导： 年 月 日