公立医院绩效评价指标体系构建与若干建模方法应用的比较研究

中国卫生统计２０１６年１２月第３３卷第６期　公立医院绩效评价指标体系构建与若干建模方法应用的比较研究　潍坊医学院“健康山东’’重大社会风险预测与治理协同创新中　１￣，（２６１０５３）　张利平　于贞杰　王海振　李望晨　【提要】　目的立足公立综合医院绩效评价问题，多维度筛选指标后构建指标体系，用多种代表方法进行应用模　型设计。方法应用Ｄｅｌｐｈｉ法从工作效率、医疗质量、社会效益和运营潜力４个维度筛选３２个二级指标，以ＡＨＰ法计算　权重，以物元分析法建立模型，由某医院指标数据计算关联系数、关联度及特征值，给出综合评价结果；与ＴＯＰＳＩＳ法和灰　关联法进行应用比较。结果物元分析法中经典域是判定依据，以关联度和特征值给出４个维度评价结果。多所医院间　以ＴＯＰＳＩＳ法或灰关联法进行排序比较。结论公立医院绩效评价指标体系有借鉴意义，物元分析及传统方法用于医院　绩效评价有比较意义。　【关键词】　公立医院绩效评价指标体系方法应用　比较研究　绩效评价为医院评审及管理中关键问题，受研究　者重视。在市场化竞争机制的驱动下，公立医院作为　政府筹办并负清偿责任的非营利性组织，趋于资金投　入、设备引进和利润创收等功利决策，诱导需求、过度　治疗及虚假性宣传隐性存在。为此，医院管理者应协　调社会公益与经济效益间关系，改革经营理念或标准，　健全考核导向机制，确保医疗卫生服务的可及性、效率　性、公平性和适宜性。在此背景下，本研究将筛选公立　医院绩效评价指标体系，建立模型方案并比较验证其　适用性　指标体系构建　每轮征询后须计算Ｋｅｎｄａｌｌ协调系数，集中反馈后修　正离群观点，经三轮函询后发现意见一致。本研究指　标体系由４个维度，共３２个二级指标组成。运用层次　分析（ｈｉ－ｉＰ）法赋予权重并体现作用差异。经过专家、　项目组讨论，在４个维度间或每个维度内指标间，依次　进行维度或指标问重要性的两两比较，用九标度法将　研判数字纳入判断矩阵，经一致性检验后分别经归一　化计算权重。判断矩阵综合反映了指标比较复杂的信　息，然而限于篇幅，不再赘述细节性处理过程。指标筛　选和权重估计结果见下文表１。　评价方法应用　公立医院绩效评价指标体系应体现在效率、效益、　质量、运营、公平性和满意度等方面，医疗质量与社会效　益为核心要素　Ｊ。以下围绕公立医院绩效考核特点，　拟在文献资料复习、专家半结构访谈和小组焦点讨论基　础上分类筛选细化指标，为评价工作提供理论依据。　前期收集公立医院绩效评价条目４５个＿４　Ｊ，用　医院绩效评价工作中，诸如内涵解读等理论观点　研究较多，评价方法应用研究近年引起关注　Ｊ，对实　际问题建模研究有决策参考意义。综合评价中传统思　路多体现为“评价就是排序”功能，如秩和比法、ＴＯＰ—　ＳＩＳ法、灰关联法和综合指数法等，即在多层级指标体　系基础上建立集结模型，可实现同时问在不同医院之间　或同医院在不同时段之间的群体排序比较。还有一种　思路是立足于“评价就是分类”功能，预先制定评判标准，　对指标信息综合后制定优劣等级。两种思路有代表性或　新颖性，多种方法建立医院绩效评价模型有比较价值。　１．物元分析法　该法由近年兴起的可拓学知识衍生而来，在评价　建模领域表现了应用潜力。它体现了“评价就是分　类”的功能思想，使优劣判断思维认识由质变向量变　模式转变。首先划分评判等级，对每个指标分别制定　优劣评判标准和经典域，由关联函数将测量值转化为　Ｄｅｌｐｈｉ法组织专家研讨，征询优化、调整和修改意见。　２７名专家来自医院管理、卫生行政、财务管理等领域，　长期参与医院绩效管理，具有副高以上职称和主任以　上职务，１Ｏ年以上工作经验，年龄在４０～５５岁。专家　间相互匿名，仅与组织者单向联系，参与积极性高。制　定Ｌｉｋｅｒｔ５级量表，发放调查问卷征询意见，采用面呈　或发送Ｅ—ｍａｉｌ方式。专家根据理论分析、实践经验、　文献了解和主观判断，对指标重要性及可操作性赋分，　均数＞４、变异系数＜０．２５且满分率＞３０％时给予暂　时保留。经专家讨论，删除、替换、归并或增补指标。　关联系数，关联系数加权合成关联度，关联度对应于不　同等级，将等级与关联度合成特征值以后，由特征值分　析医院绩效综合优劣水平，简明步骤如下：　基金项目：国家自然科学基金（８１４７３０７１）；教育部人文社科课题　１４ＹＪＡＺＨ１０１，１５ＹＪＣＺＨ０８７；山东自然科学基金ＺＲ２０１５ＨＬ１０１；山东统　计科研项目ＫＴ１６２３０，ＫＴ１６２３１；中华医学会医学教育项目２０１６Ａ—　ＲＷ００７　△通信作者：李望晨　『Ⅳ　］　（１）假设物元　＝ｌｌ　　ｊｃ　Ｉ　ｌ＝ｌ　　ｃ　ｃ：　…　ｌ，给出　ｖ　…ｖ　Ｊ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｍａｌ　ｏｆ　Ｈｅａｌ血Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ．Ｄｅｃ．２０１６．Ｖｏ１．３３．Ｎｏ．６　测评对象０＝ｌ『　　…ｃ　ｃ１　ｃ２　…ｃ　］Ｊ　测评对象Ｒ。：。　…　Ｘｉ∈＜ａｊｆ，　＞时，　（Ｘｆ）＝一Ｐ（Ｘｆ，＜ａｊｉ，ｂｊ，＞）／　（　一ａｊｆ）。　ｊ　其中ｐ（ｘｆ，＜ａｊｆ，ｂｊｆ＞）＝ｌ　ｘｉ一（　＋　）／２　ｌ一　（　ｆ—ａｊｆ）／２；ｐ（　ｆ，＜ａｐｆ，ｂｌ，ｆ＞）＝Ｉ　Ｘｆ一（ａ　＋　ｆ）／　２　ｌ一（ｂ　一ａ　）／２。　其中Ｃ１，Ｃ２，…，　为指标体系，１，１，ｖ２，…，ｖ　为量　值或区间；　。，　：，…，ｘ　为对象Ｐ。实测值。　（２）　＝ｌＬ　１＜ａｊ　，ｂｊ…１＞　＜　＝　，　＞　…＝＝＜　＜　＞　，　＞ｊ＿Ｊ　；　『　］　（４）对象Ｐ。与等级ⅣＪ的关联度　（Ｐ。）＝　∑　Ｗ　Ｘｊ（ｘ　），再求特征值　＝∑　（Ｐ０））／　∑　（Ｐ０）。其中　为等级值，　（　）＝（　（　）一　ｍｉｎｉ／ｃｊ（尸０））／（ｍａｘｊ　（Ｐ０）一ｍｉｎｉ　（Ｐ０））为关联度　ｌ『Ｌ　＜１，　１＞　＜　，　＞…＜＝＝＝＜　，ａｐ　＞　＞］Ｊ－　　预处理。　＜ａｐ　…　＞２．实证分析　其中Ｒｊ为各等级Ｎｊ的经典域；　为节域；－７＝１，　确定待评判等级Ｍ共５个，分别为“较差”、“一　２，…，ｍ；ｉ＝１，２，…，，ｚ；ｕＪｍ：１＜ａｊｉ，　＞ｃ＜ａ　，ｂｐｆ＞。　般”、“中等”、“良好”和“优秀”。兼顾专家意见、医院　（３）由测量值　计算关于各等级Ｎｊ的关联系数：　实践、内涵意义和数据特点，尽量科学制定经典域和节　Ｘｆ隹＜ａｊｆ，　ｆ＞时，　（Ｘｆ）＝ｐ（Ｘｆ，＜ａｊｆ，ｂｊｆ＞）／（ｐ　域，见表１。　（Ｘｆ，＜ａ　，ｂ　＞）一Ｐ（　ｆ，＜ａｊｆ，６　＞））；　表１指标体系、权重、经典域和节域　以某公立医院绩效指标体系和数据资料为载体，　由经典域和关联函数步骤，将实测值关于等级转化为　用物元分析法建立模型，分别研究各维度优劣情况。　关联系数，见表２～３。　・９７４・　中国卫生统计２０１６年１２月第３３卷第６期　例女口Ｃ１１：ｐ（１２，Ｘ　）＝Ｉ　１２一（ａｆ＋ｂｆ）／２　ｌ一（ｂｆ—　ａｉ）／２；ｐ（１２，　）：Ｉ１２一（Ｏ＋２５）／２Ｉ一（２５—０）／２。由关　分析综合情况，关联度和特征值计算结果见表４。　表４一级指标和综合情况关于各等级关联度、特征值　联系数公式Ｋ（１２）＝ｐ（１２，Ｘ￣）／（ｐ（１２，　）一Ｐ（１２，Ｘｉ）），　依次算得一０．３７，一ｏ＿１４，０．２０，－０．２０，０．４０。　表２工作效率和医疗质量维度下实测值、关联系数　社会效益、医疗质量维度特征值分别为３．６９０，　３．６７９，介于“３．５～４”，为“良好偏下”；工作效率维度　特征值为２．８３９，介于“２．５～３”，为“中等偏下”；运营　潜力维度特征值为２．４２７，介于“２～２．５”，为“一般偏　上”。该医院总体情况特征值为３．３９５，介于“３～　３．５”，为“中等偏上”。物元分析法适于多所医院不同　维度及整体情况的评价，即依据标准进行独立建模分　析后，顺次进行相对比较或排序。　３．传统方法　以ＴＯＰＳＩＳ法与灰关联法为代表，须群体对象参　表３社会效益、运营潜力维度下实测值、关联系数　与方能有效，至少纳入两个以上参评医院，指标不须制　定划分标准。因指标体系庞大及篇幅所限，仅以两个　维度（工作效率、医疗质量）为算例，设计评价模型和　验证比较。　（１）ＴＯＰＳＩＳ法设ｎ个医院和ｍ个指标构成矩阵　（　）　，第ｉ行即第ｉ医院，计算与最优医院距离Ｄ　＝　｛∑　（　一　）］　｝　，与最劣医院距离Ｄｉ－＝｛∑　『［ｗｆ（　ｆｆ—　，＿）］　｝　，其中　＝ｍａｘ７：１｛　ｆｆ｝，　厂＝ＩＩ１ｉｎ　：ｌ　。则第ｉ医院与最劣医院“相对距离”表示为Ｃｉ＝　Ｄｉ－／（Ｄｉ＋＋Ｄｉ－），按Ｃｉ大小依次将各医院相对排序。　（２）灰关联法设ｎ个医院和ｍ个指标组成矩阵　（　）　，将第ｆ医院与最优医院进行“相似度”比较计　算，按（△　＋０．５Ａ　）／（Ａ　『＋０．５Ａ　）计算灰关联系　数。其中Ａｉｆ＝　一　ｌ，Ａｍｉｎ＝ｍｉｎ　：１ｍｉｎ　１△　Ａ　＝ｍａ）（？：　ｍａｘｊ￣＿。Ａ　将第ｆ个医院与最优医院“综合　围绕一级维度指标，将关联系数顺次加权合成关　于各等级的关联度；将等级“较差”、“一般”、“中等”、　“良好”和“优秀”依次用自然数１～５表示；将关联度　关联度”表示为　＝∑』（　・　）／ｍ，按　大小依次　将各医院相对排序。　归一化后与等级值加权合成计算特征值，然后再合并　（３）计算实现。以某６家公立综合医院工作效率　和医疗质量维度下数据为载体，结果见表５。　表５工作效率、医疗质量维度下测量数据　ｃ　、Ｃ２６　ｃｚ　为低优指标，须正向化预处理（ｍａｘｎ　—　）／（ｍ　ｎ　一ＩＩｌｉｎ　：　）消除指标趋势；然后所　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｍａｌ　ｏｆ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ．Ｄｅｃ．２０１６．Ｖｏ１．３３．Ｎｏ．６　・９７５・　有指标作无量纲预处理（Ｘｆｆ—ｍｉｎｔ：１　ｆｆ）／（ｍａｘ７：】Ｘｆｆ—　ＩＩｌｉｎ　：　）消除量级或单位。　由ＴＯＰＳＩＳ法计算相对距离Ｃ　：０．４７０８，０．４１９４，　０．４４０８，０．４５３８，０．４３８０，０．５１９２；据此，医院排序为Ｈ６　＞Ｈ１＞Ｈ４＞Ｈ３＞Ｈ５＞Ｈ２。以灰关联法计算关联系数　矩阵，加权合成灰关联度：０．５７８，０．４９１，０．５３６，０．５７０，　０．５３０，０．６０４；据此医院排序为Ｈ６＞Ｈ１＞Ｈ４＞Ｈ３＞Ｈ５　＞Ｈ　。ＴＯＰＳＩＳ法和灰关联法思想类似但集结方式有　差异，作为排序算法评价结果较类似，均为指标预处理　后，以“相对距离”或“关联度”对多所医院按绩效优劣　综合排序。物元分析法需要预设评判标准和测评数　是对同期大量医院横向之间或同医院各时期纵向之间　寻求相对排序，ＴＯＰＳＩＳ或灰关联法均适用。　物元分析法须制定待划分优劣标准（经典域），将　实测值转化为合成关联度和特征值后评判合理级别或　水平，体现了“分类”思想。与传统思路不同，此法是　在预先给定每个指标优劣划分标准的基础上，针对某　个医院指标测度信息独立评判，根据指标划分标准、真　实测度值综合分类，将等级关联系数加权综合为与各　等级密切程度；不需要其他医院参照比较，也不需要所　有医院参与，对于每个医院来说，是在预设标准（经典　域）下独立实施的建模过程。其思路特点就是“预设　标准、单独纳入、关联分析、评判分类”。如果预先制　定等级及指标划分标准，只为将每个医院计算后单独　划分优劣差异，物元分析法更为适用。　参考文献　据，并且与前两种集结算法思想、结果形式不同。　讨　论　立足公立医院绩效指标体系构建与多种建模方法　的应用实现，为管理决策提供考核依据与技术借鉴。　在文献复习和专家访谈的基础上，用Ｄｅｌｐｈｉ法从工作　效率、医疗质量、社会效益和运营潜力筛选指标，以ＡＨＰ　法逐级分层赋予权重。指标体系符合公立医院绩效管理　实际，将在后续工作中继续完善。以医院资料为载体，将　指标体系、测评数据与数学方法纳入模型，多维度全方位　整合信息并得到评价结果，这些建模方法有应用借鉴意　义。　［１］熊季霞，张志强．基于公益性的公立医院综合绩效评价指标体系构　建．广西社会科学，２０１４，（６）：１６５—１６９．　［２］程薇，龙翔凌，范德惠．建立公立医院综合绩效评价指标体系的研　究．中国卫生经济，２０１０，（９）：６８－７０．　［３］李燕燕，文进．我国医院绩效评价方法文献的计量研究．中国卫生　事业管理，２０１１，（１２）：８９８—８９０．　［４］汪耘，何雅静，李瑞波，等．三甲医院绩效评价指标体系构建研究．　中国卫生统计，２０１３，３０（４）：５４３３４５，５４８．　ＴＯＰＳＩＳ或灰关联法体现了“排序”思想，前者是　计算每个医院与最劣医院“相对距离”，后者是计算每　个医院与最优医院“相似程度”。传统方法要将绩效　评价指标体系全都作正向或无量纲化处理，将多指标　信息集结为“单指标”信息；须将所有参评医院全部纳　入综合评价建模过程，由“单指标”进行相对比较、排　序和择优。其共同的思路特点是“群体参与、信息集　结、相对比较、排序择优”。如果不制定优劣标准，只　［５］李春晖，方龙，胡靖琛．公立医院绩效评价指标体系及应用．中国卫　生统计，２０１３，３０（２）：２６７－２６９．　［６］方鹏骞，张治国，杨梅．ＴＯＰＳＩＳ法在医院绩效评价中的应用．中国　卫生统计，２００５，２２（３）：１６９—１７０．　［７］李嫒嫒．ＴＯＰＳＩＳ法在医院绩效管理中的应用．中国卫生统计，　２０１２，２９（６）：４６８．　［８］田敏，韩彩欣，孙艺，等．公立骨科医院临床科室绩效可拓评价模型　研究．中国卫生经济，２０１１，３０（４）：８２—８４．　（责任编辑：郭海强）　（上接第９７１页）　结合临床特征，重点关注婴儿菌痢疑似病例的病原学　监测，制订出适合婴儿菌痢的诊断标准。　参考文献　流行及菌群分布情况．中华传染病杂志，２０１３，３１（１）：４４４６．　［６］高璐，董杰．天津市２００７－２００９年细菌性痢疾监测分析．中华预防　医学杂志，２０１１，４５（２）：１７３－１７４．　［７］范建中，蒋琰，陈衍，等．宋氏志贺菌氟喹诺酮类药物敏感性降低　相关耐药基因研究．中华传染病杂志，２０１２，３０（２）：６７－７０．　［８］Ｇｕ　Ｂ，Ｃａｏ　Ｙ，Ｐａｎ　Ｓ，ｅｔ　１ａ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｈｔｅ　ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｃｈａｎ－　ｇｉｎｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｔｏ　ｎａｌｉｄｉｘｉｃ　ａｃｉｄ　ｎｄ　ｃｉａｐｒｏｆｌｏｘａｃｉｎ　ｏｆ　Ｓｈｉｇｅｌｌａ　ｂｅｔｗｅｅｎ　Ｅｕｒｏｐｅ－Ａｍｅｒｉｃａ　ｎｄ　Ａｓａｉａ－Ａｆｒｉｃａ　ｆｒｏｍ　１９９８　ｔｏ　２００９．Ｉｎｔ　Ｊ　Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ　［１］Ｗｏｒｌｄ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｆ　ｓｈｉｇｅＵｏｓｉｓ，　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｅｐｉｄｅｍｉｃｓ　ｄｕｅ　ｔｏ　Ｓｈｉｇｅｌｌａ　ｄｙｓｅｎｔｅｒｉａｅ　ｔｙｐｅ　１．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．　ｗｈｏ．ｉｎｔ／ｍａｔｅｍａｌｃｈｉｌｄａｄｏｌｅｓｃｅｎｔ／ｄｏｃｕｍｅｎｔｓ／９２４１５９２３３０／ｅｎ　—．＿Ａｇｅｎｔｓ，２０１２，４０（１）：９－１７．　［２］刘海霞，刘建地，刘新凤，等．甘肃省２００５年一２００９年细菌性痢疾　监测分析．中国卫生检验杂志，２０１０，２０（１０）：２５５３－２５５７．　［９］ＧｕＢ，Ｋｅｘ，Ｐａｎ　Ｓ，ｅｔａ１．Ｐｒｅｖｌａｅｎｃｅ　ａｎｄｔｒｅｎｄｓ　ｏｆａｍｉｎｏｇｌｙｃｏｓｉｄｅ　ｒｅ—　ｓｉｓｔａｎｃｅ　ｉｎ　Ｓｈｉｇｅｌｌａ　ｗｏｒｌｄｗｉｄｅ，１９９９－２０１０．Ｊ　Ｂｉｏｍｅｄ　Ｒｅｓ，２０１３，２７　［３］穆玉娇，赵嘉咏，罗琦，等．２００９－２０１０年河南省志贺菌病原学监测　分析．中华预防医学杂志，２０１２，４６（４）：３３４－３３７．　［４］黄芳，邓瑛，曲梅，等．２０１０年北京市感染性腹泻病原学监测分析．　中华预防医学杂志，２０１１，４５（９）：８２０－８２４．　［５］周雪，孙秋林，叶丽军，等．合肥地区２００４年至２０１１年细菌性痢疾　（２）：１０３－１１５．　［１０］Ｔａｎｅｊａ　Ｎ，Ｍｅｗａｒａ　Ａ，Ｋｕｍａｒ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｃｅｐｈａｌｏｓｐｏｒｉｎ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　Ｓｈｉｇｅｌ—　ｌａ　ｆｌｅｘｎｅｆｉ　ｏｖｅｒ　９　ｙｅａｒｓ（２００１－０９）ｉｎ　Ｉｎｄｉａ．Ｊ　Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ　Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，　２０１２。６７（６）：１３４７—１３５３．　（责任编辑：刘壮）