工伤康复对象确认申报表
康复对象姓 名 单位地址 发生工伤事故时间 医疗入院时 间 工种 医疗终结时 间 性别 出生年月 康复对象 联系电话 单位联系人及 手 机 号 码 身份证号码 工伤认定证 号 码 医院治疗过程、情 况及诊断 意 见 医师： 医院医务科签章 年 月 日
申请 康复 部位 申请人： 年 月 日 申请单位（人） 意 见 市工伤康复定点机构康复价 值评估 意 见 市工伤康复管理中心核审 意 见 年 月 日 备注：1、工伤保险经办机构接（职工工（公）伤（亡）事故情况快报表时，将此表发给申报单位； 2、申报单位在工伤职工治疗稳定后，必须填写此表于两天内报送市工伤康复管理中心； 3、本表一式四份：市劳动技能鉴定委员办公室、工伤保险经办机构、市工伤康复管理中心、 申请人（单位）各一份
康复专家签字 医院医务科签章 年 月 日
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