床号
日期T时间℃2010年10/4 2Am沿此处斜行裁剪以便病历装订住院病历
1234567
入 量 ml插管深度cm232
姓
李明名
生命体征HR次/分161性别
男年龄65岁
瞳 孔RBp/ABp次/mmHg分080/50CVPSpO2意cmH2O机械通气f次/分出 量 ml引 流项目胃管尿管腹腔%93左右对光呼吸FiO2识mmmm反射模式%昏迷33消失SIMV60静脉用药项目天晴宁量500总项目量量饮 食通畅NNN颜色尿性项量量状目300其 他静脉置管总量量CVC3右颈内N卧位受压皮肤护理措施其他签名38 20咖啡粘稠淡黄清亮暗红血性痰半⑥⑩患者因胸腹联合伤在我院行急诊手术后带气管插管入科，立即予呼吸机辅助通气及心电监护，行保护性约束。空肠造瘘夹闭右侧胸腔2:10Am2:45Am1601600080/5698/654979750多巴胺组50N3ml/h泵入。王 平王 平王 平奥美拉唑100组浓缩RBC400 3Am1500110/6698昏迷33存在仙必他组100力月西组50 患者烦躁，力月西以5ml/h泵入。王 平3:20Am 4Am 5Am 6Am13012098880000120/65115/70120/64961009899胃管腹腔250300100959痰2⑥(尿量600，胃管250，腹腔100，痰9）痰3半NVitK1组250痰3左⑥ ④⑥⑨停用力月西组。王 平王 平王 平王 平王 平 7Am 7Am903120/6598清楚4512典典苏1450200备注：1、观察内容无异常时，用“N”来表示，异常时如实描述。 2、常用护理措施代码：①口腔护理 ②会阴护理 ③清洁面部 ④温水擦浴 ⑤气管切开护理 ⑥吸痰 ⑦预防压疮护理 ⑧雾化吸入 ⑨更换引流装置 ⑩保护性约束
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ICU 护 理 记 录 单
床号2
姓
李明名性别
男年龄65岁
住院病历号
1234567
日期生命体征瞳 孔机械通气CVPSpO2意插管THRRBp/ABp左右对光呼吸FiO2f深度次/次/cmH2O次/分%识mmmm反射模式%时间℃分分mmHgcm85831820123/63115/62 9698清楚入 量 ml静脉用药饮 食项目量出 量 ml项 目引 流通颜畅色总项目量量静脉尿其 他总置管性项量量量量CVC状目卧位受压皮肤护理措施其他签名2010年10/47:30Am试脱机，气管插管内给氧4L/分.地塞米松1胃管尿管腹腔NNN咖啡粘液淡黄清亮暗红血性痰2右颈内N半N③⑥⑧拔除气管插管，鼻导管给氧4L/分.王 平 8Am空肠造瘘夹闭右侧胸腔 8:10Am 9Am8016120/64更换敷料N无气泡①②③ 王 芳王 芳王 芳备注：1、观察内容无异常时，用“N”来表示，异常时如实描述。 2、常用护理措施代码：①口腔护理 ②会阴护理 ③清洁面部 ④温水擦浴 ⑤气管切开护理 ⑥吸痰 ⑦预防压疮护理 ⑧雾化吸入 ⑨更换引流装置 ⑩保护性约束
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