尊敬得辅导员：
我是xx级专业xx班得学生，学号是，因为，特申请长假，需要请假从x月xx日到x月xx日，去往地点是，请假期间有效联系方式为。
本人已经保证往返途中得个人人身和财产安全，保证不耽误学习课程、保证不参加任何违法活动，若违反了以上得保证，责任由自己承担，并且接受学院得任何处分！
本人签名：
xx月xx日
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