甲方：
乙方：
根据《中华人民共和国民法典》为确保特种设备安全检查顺利进行，更为体现该工作的严肃性，经甲乙双方协商，确定如下条款，双方共同遵守执行。
一、检查内容：
基础验收记录签字是否齐全，基础内是否设置积水坑，安拆方案及应急救援预案;产权备案、使用登记牌是否在规定位置，安全操作规程牌、限载限人牌是否齐全;楼层防护门是否齐全有效。附着道数是否符合规定，五大限位是否齐全、可靠有效，标准节高强螺栓是否紧固，顶升操作平台防护设施是否安全可靠;钢丝绳是否有断丝、挤压现象，转动零部件和轮、轴、平衡臂卷扬机主绳等关键部位是否进行维护、润滑、保养，有无维修保养记录，安全钩安装位置是否正确有效，灵敏可靠。操作平台安全防护是否按规定设置，电动机和电器设备金属外壳是否做接零保护，是否符合JGJ46-20__规范要求。
二、甲方责任和义务
1、甲方负责提供符合国家标准三证齐全的设备、设备使用明书等有关资料，并且经有关部门检验合格允许使用的设备。
2、甲方负责设备检查的安全技术交底，负责地面安全警戒线设置，并派专人监护;为安全检查提供一个安全的作业环境，非施工作业人员不得进入作业范围内，否则出现安全事故由甲方完全负责。
3、甲方有权要求乙方提供其自身的有效证件(复印件)如特种作业证书、健康证明、二代有效身份证。
4、检查所需费用根据双方协商，待检查完毕后由甲方支付乙方。
5、甲方必须在安全检查前，告知乙方其工作环境存在的危险因素，防止意外发生。
6、甲方有权了解知晓检查结果，并根据检查结果给有安全隐患的项目部下达安全隐患整改通知书，定人、定时、定措施限期整改。
7、甲方需要进行安全检查，需提前与乙方取得联系，以防耽误公司工作。
8、《安全生产法》中的有关规定。
三、乙方的责任和义务：
1、乙方自签订合同之日起，及时为甲方提供安全检查应急预案以及特种作业人员的操作上岗证(复印件)。
2、不违章指挥、不违章作业、不违反劳动纪律;严格执行安全操作规程和施工作业安全管理规定。
3、履行岗位安全职责，因违反安全规定所造成的人身伤害，乙方负一切责任，甲方不承担任何责任。
4、乙方为甲方提供的证件及身体证明应真实有效。经医院体检合格且无妨碍从事相应特种作业的疾病和生理缺陷，因乙方提供虚假证件、证明而造成的后果均由乙方负责，甲方不承担任何责任。
5、安全检查时，乙方不得酒后工作;检查时非正规操作出现意外，一旦造成人身伤害，乙方负全责。
6、检查所需的个人防护用品由乙方自行解决，乙方应按约定时间及时到位。
7、乙方应按时交纳意外伤害保险，甲方不予承担。
8、应自觉接受甲方的安全监督，服从管理，对检查出的安全隐患如实向甲方汇报，因乙方瞒报、漏报所造成的损失，由乙方承担，甲方不负任何责任。
9、遵守《安全生产法》中的有关规定。
四、违约责任
本协议经签订后双方必须严格按协议条款执行，不得违约。乙方应按甲方合理要求既安全合理又规范的进行安全检查(雨、雪六级以上大风天严禁作业)，服从管理。
五、本协议未尽事宜，甲乙双方可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力，协议一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方(盖章)： 乙方(签章)：
经办人：
年 月 日
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