委托人（单位）：
法定代表人姓名： 职 务：
联系电话： 通讯地址：
受委托人姓名： 工作单位：
联系电话： 通讯地址：
受委托人姓名： 工作单位：
联系电话： 通讯地址：现委托（受委托人）与我（单位）与的行政复议案中，作为我方委托代理人参加行政复议。
委托权限如下：
□1、代为发表行政复议代理意见
□2、代为放弃、变更或撤回行政复议请求
□3、代为签收行政复议法律文书
□4、其他事项：
（委托人）签章 年 月 日
填写说明：
申请人委托他人办理行政复议事项，法人或者其他组织申请行政复议的，应在行政复议申请书中写明委托代理人的姓名、住址，同时应填写行政复议授权委托书，委托人可根据授予受委托人的权限范围在方框中打“√”，授予1、
2、3项外其他权限的，应在“其他事项”栏中注明；
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