申请人：______________(填写申请人的基本情况。其中，公民申请复议的，须填写姓名、性别、年龄、具体工作单位及职务或具体所在地及身份;法人或其他组织申请复议的，直接填写单位全称即可)
身份证号码：_________________(法人或其他组织申请复议的，不列此项)
住(地)址及联系方式：_____________(公民申请复议的，填写身份证记载的住址、现住所(通信)地址及联系方式;法人或其他组织申请复议的，填写单位住所地通信地址及联系方式)
法定代表人(或主要负责人)：______________(公民申请复议的，不列此项)
委托代理人：______________(没有委托代理人的，不列此项)
被申请人：_____________
地址：_____________
法定代表人：________________
案由：_________________申请人_______________不服被申请人_______________作出的________________(具体行政行为名称)，向_______________(行政复议机关名称)申请行政复议。
一、复议请求
(一)撤销被申请人作出的________________(具体行政行为名称)或确认被申请人的________________(具体行政行为名称)行政行为违法;
(二)________________;
……。
二、申请行政复议的主要事实、理由和依据
(一)________________;
(二)________________;
(三)________________;
……。
此致
________________(行政复议机关名称)
_____________年__________月__________日
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