申请人：________________姓名_____________年龄_____________性别_____________住址_____________
(法人或其他组织名称_____________地址_____________法定代表人或者主要负责人姓名_____________)
委托代理人：_________________姓名_____________住址_____________
被申请人：_________________名称_____________住址_____________
行政复议请求：_________________
________________
事实和理由：_________________
________________
此致
————————(行政复议机关名称)
申请人：________________
_____________年_____月_____日
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