_______学院：
我校经研究同意接收贵院__________系__________________专业_______班__________同学(学号为：________________)来我校教育实习，时间从______年___月___日到______年___月___日，实习内容为教学工作实习、班主任工作实习、撰写教育调查报告等。
我校负责安排经验丰富、责任心强的同志担任其指导教师，具体负责该生的实习指导工作。学生实习期间我校将严格管理，精心指导，并将按贵院的有关规定对学生实习进行检查、给出实习鉴定。
特此函告。
(单位盖章)
______年___月___日
附：1.实习学校全称：____________
2.实习学校地址：____________
3.实习学校电话：____________
4.实习学校联系人：________ 联系电话：____________
5.学生联系电话：____________
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