委托人：
受委托人：
日期：
委托人_____________与_____________关于________纠纷一案,现委托______________为委托代理人。
代理权限：特别授权。
有权代为提起诉讼、承认放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解、提起反诉或者上诉、收受法律文书等。
代理权限即日起至一审终结时止。
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