尊敬的老师：
同学，性别 ，学号： 系我院 级 专业学生，因 原因无法按时返校，特向学院提出延期返校申请，假期为 年 月 日—— 年 月 日，共天，在校外实习期间引起的各项安全问题责任自负，望老师批准。
学生本人签字：
实习单位负责人签字(盖章)：
家长签字：
辅导员审批意见：
年 月 日
大学 学院学生管理办公室
年 月
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