甲方：雨露初级中学
乙方：学生家长
丙方：学生本人
李万美同学自读初中以来，经常逃学，主要是跟社会青年外出。学校，家长多次做思想工作，效果不大，此事对李万美本人的人身等安全造成很大隐患，给家长、学校老师造成担忧，在学生中产生了非常不好的影响，给学校、班级的管理带来了影响。为教育，拯救李万美同学，遏制李万美同学不请假出逃现象再次发生，为严肃我校校纪校规，特签订此协议。
一、在不请假离校期间，丙方学生由乙方管理，承担相应的权利和义务。
二、丙方在离校期间不得参与危害学校和社会的稳定的'活动，不得做出有损学校声誉或危害国家、社会、学校和他人利益的行为。
三、丙方在校或外出应注意人身和财产安全的自我保护，严格遵守国家的各项安全规章制度，不做中学生身份不该做的事情。由于个人过失或过错，导致人身、财产安全遭受损害或产生其他不良的后果，由乙方及丙方自行承担，甲方不负任何责任。
四、如有未尽事宜，双方协商解决。
此协议壹式叁份，甲方、乙方及丙方各执壹份。
甲方代表（班主任）(签字)：乙方代表(签字)：丙方代表（签字）：盖章盖章盖章
年月日年月日年月日
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