委 托 人：姓名、出生年月、身份证号码、民族、住址、 电话。
受委托人：姓名、出生年月、身份证号码、民族、住址、电话。
委托人现委托 在我与 借款纠纷中担任我方委托代理人，委托权限如下：
特别授权委托代理：代为讨债，代为接受履行款，代为承认、放弃、变更债务履行期限、数额和方式，代为接受债务人对债务的履行承诺。
委托代理期限：自 年月日至 年月日日。
委托人： 受委托人：
年月日 年月日
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