治安调解协议书

　　编号： 主持人 _________ 单

　　位及职务 ___________________ 调解地点 ________________________________________ 当事人_________ 性别 _____ 年龄 ____

　　身份证件及号码 __________________________________ 工作单位及职业___________________________________ 家庭住址_______________________________________当事人 _________性别 _____ 年龄 ____

　　身份证件及号码 ___________________________________ 工作单位及职业___________________________________家庭住址________________________________________调解见证人姓名 _________

　　家庭住址_________________________________________ 联系方式 ________________

　　主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)：

　　经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等)：

　　本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

　　本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

　　当事人意见： 签名(盖章)： 当事人意见： 签名(盖章)：

　　主持人签名： 见证人签名：

　　年 月 日