委托人姓名（或单位名称） 所在地址：
法定代表人或者代表人姓名：____ 职务：____
受委托人姓名：____ 职务：____ 工作单位：____住址：____电话：________
现委托上列受委托人____在我单位与____因____纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
受委托人委托代理权限如下：____________
委托代理时间为：____________
委托人或单位（盖章）：_________
法定代表人（签名）：_________
签订地点：____________
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