（学校）：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口X人，家庭成员组成：家庭年收入约000元
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：（比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少）确属贫困家庭。
特此证明。
村委会（街道居委会）
乡、镇（含）或县区政府民政部门或家庭联系人所在街道以上民政部门单位盖章
20xx年XX月XX日
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