________，性别____，______年__月__日出生，籍贯______，系XX大学______级____________专业_________（单位/国家）进行_________实习/出国学习。
实习/出国学习时间从_____年___月___日至_____年___月___日结束。该生离校期间如发生意外事故，自行承担责任及费用。
本人签字：
导师签字：
学院负责人签字：
_____________学院
(加盖公章)
_______年_____月_____日
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