委托人名称： 住所：
法定代表人或主要负责人姓名： 职务：
受委托人姓名： 性别：x 工作单位：
住址： 电话：
现委托在我单位与一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
（写明委托权限）
委托人（盖章）
x年xx月xx日
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