原告：_________________
民族：_____________职务：_____________工作单位：______________
住所地：_________________电话：_____________
被告：_________________
住所地：_____________电话：_____________
诉讼请求：_________________
1、判令被告偿还借款本金元、利息元;
2、判令被告承担诉讼费用。
事实与理由：_________________
20__年2月25日，被告与原告商订借款一事，被告向原告借款金额6万5千元，约定还款日是20__年4月30号归还2万3千元，20__年6月30号归还4万2千元。
20__年4月30日到期后，被告在20__年5月16号通过银行支付3000元到原告账户。尚欠元未支付。
原告认为：_________________被告从原告处借款，依法应当承担还本付息义务。
为保护原告的合法民事权益，现向贵院提起诉讼。
附：_________________1、身份证复印件
2、借据
3、本诉状副本一份
此致
___________人民法院
原告人：_____________
__________年_____月_____日
上面是一份借条上诉状模板，你可以参考一下。