申请人：姓名联系电话 被申请人：姓名 住所 联系电话 第三人：姓名 住所联系电话 申请人与被申请人 （ 案由） 一案，向 镇（村）调解组织申请调解，经镇（村）调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议： 履行协议的期限等） 。
本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。
申请人：被申请人：第三人： 调解员：
镇（村）调解组织盖章