委托人姓名：
受委托人姓名：性别：
工作单位：
住址：
电话：
现委托在我与一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
一般代理。
全权代理。
申请执行。
放弃或变更执行请求。
承认或者反驳对方请求。
提出异议。
签收法律文书。
执行和解。
代领本案标的款。
委托人：
受委托人：
日期：