委托人:_____
性别:_____
年龄:_____
现住址:__________
身份证号码:_____
联系电话:_________
受委托人:__________
工作单位:__________
委托人__________与_____纠纷一案 ,依法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为:
1、一般代理;
2、全权代理(代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等)
代理期限:自_____ 年_____月_____日起至_____ 年_____月_____日止
委托人:_______________
_____年_____月_____日