中医院医务部前三季度总结

20__年前三季度，共计出院患者4319人，门诊患者81418人，急诊患者5614人，急危重症患者149位，抢救成功率91%。

一、建立健全相关制度及规范流程

1、修订医疗规章制度35项。即《乌海市蒙中医院处方权审批管理制度》、《乌海市蒙中医院住院时间超过30天的患者管理与评价制度》、《乌海市蒙中医院医患沟通制度》、《乌海市蒙中医院关于出具医学诊断证明和病假证明有关规定》、《乌海市蒙中医院门诊出诊医师管理制度》、《医疗纠纷处理程序及医疗事故纠纷责任者处理制度（试行）》、《危急值报告制度与工作流程》、《医院麻醉医师资格分级授权管理制度》、《乌海市蒙中医院传染病上报流程》等。

2、组织全员医务人员学习相关工作制度及工作流程共11场，参加人次300余人。

二、优化诊区设施布局，营造温馨就医环境

通过临床路径工作的开展，我们进一步优化了医疗流程，规范了医护人员的医疗行为，提高了整体医疗质量，减少了不合理的检查、治疗、用药，降低了总体治疗费用，缩短了平均住院天数，病种同比总费用、住院天数均较未进入路径者减少，提高了工作效率。

2、开展医务人员医院感染知识培训共6次。分别是：“保洁人员院感基础知识培训”;“手卫生知识专题”讲座；“ICU医务人员院感知识培训”；“中东呼吸综合征医院感染预防与控制培训“；“新入职员工医院感染防控知识岗前培训”；“医院横断面调查工作培训”。

3、组织全院医务人员理论考试5次，合格率100%。

（三）开展医院感染多项监测工作，堵塞漏洞，降低感染发生

1、目标性检测工作份调查骨伤科、普外科、妇科手术切口278例，无手术切口部位感染发生。

2、环境卫生学检测工作份对医院各科室环境卫生学采样检测510份，（空气221份，物表199份，医务人员手57份，消毒液19份，医疗用品14份）合格率100%.

3、出院病历调查工作份调查出院病历2800份，发生院内感染21例，感染率为0.75%，上报9例，漏报12例。

4、开展医院感染横断面调查工作。9月份按照《自治区医院感染管理横断面调查通知》要求，积极开展医院感染横断面调查工作，调查住院总人数133人，医院感染人数2人，社区感染人数14人，本次医院感染横断面调查结果得出，院内发生感染率为1.50%，社区感染发生率为10.52%，本次医院感染横断面调查的感染率上报较去年有所上升，感染16

例中，有8例送检，8例未送检。

（四）上半年配合市疾控中心来我院进行环境卫生学监测。采样检测共22份，分别有：空气4份，物表9份，医务人员手9份。其中合格20份，不合格2份（医务人员手），不合格率为9.09%。

（五）开展多重耐药菌预防与控制管理。进一步加强我院多重耐药预防与控制管理工作，对临床科室上报的多重耐药菌的感染的患者，现场给予指导，强化医务人员对手卫生知识及隔离防护重要性的认识，避免交叉感染发生。

（六）各项制度落实情况。每月定期对感染管理重点部门及临床科室的医院感染知识以及消毒隔离制度落实情况进行督查考核，发现问题及时反馈，协助科室积极查找原因，制定感染控制措施，并促进科室持续改进。

（七）加强医疗废物管理。进一步加强我院医疗废物处置管理，并落实到位，确保我院病房医疗废物处置密闭暂存更加符合医疗废物管理要求，同时完善医疗废物管理规章制度，明确人员职责。

九、完成院内及上级卫生行政主管部门指派的工作。20__年共完成各类医疗保障27次，选派医务人员60余人；举办急诊应急演练2场，及安排7名医师到急诊科进行为期半年的轮岗。

十、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系

设置投诉接待室，并公开投诉电话。设有患者意见本，对患者反映强烈的问题技术处理，并有反馈。20__年上半年共发生医疗纠纷2起，后由纠纷办和医务部与患者家属沟通，终妥善化解。无医学会鉴定及法律起诉案件。

十一、对外帮扶对象：拉僧仲社区卫生服务中心；乌达区兴达社区卫生服务中心。共派出医师36人。

十二、对外签订医疗服务合同3家，分别为乌海市企业退休人员管理服务中心、公司煤矿和通顺加油站。

十三、对外医联体2家：海勃湾区中医院，阿拉善盟蒙医院。实现了资源共享，互派专家坐诊，指导临床工作。

十四、邀请专家坐诊

20__年8月，邀请内蒙古附属医院六位专家来我院坐诊并进行技术指导，共接诊患者240余人，教学查房3次。

20__年10月，上海中医药大学龙华医院专家，接诊患者471人。

存在问题及改进措施。

1、医院感染管理科在工作实践过程中取得了一些成绩，但也充分认识到感染管理工作仍然存在一些问题需持续改进，为促进我院的医院感染管理工作，进一步强化全院医

务人员的院感知识与各项技能操作培训，将院内感染的发生控制在较低水平。改进措施：今后，院感科还将不断改进和细化医院感染管理的工作流程，做到持续改进，随着医院不断的发展，感染控制专职人员还需要不断努力学习新的理论知识，不断改进不足，更好地为临床一线服务，确保医疗质量安全。

2、个别科室的医疗文书质量较差：主要表现在入院记录患者及医生手签不及时、不规范，无术前讨论记录及术后病程记录，提前书写出院记录。各种知情同意书签字不及时、不规范。改进措施：找缺陷、抓整改、提高病人满意度，从服务缺陷管理、降低医疗风险为抓手，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。

20__年10月30日