委托人姓名：
受委托人姓名等信息范例如下：
委托代理人:，律师事务所律师，电话。
委托代理人:王，男，汉族，××年××月××日出生，住××市××区路号，系李之夫，电话。
现委托在我与一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下（二选一书写）：
一般代理
特别代理，代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。
委托人签字确认
××年××月××日
受委托人签字确认