工商行政管理局：
现委托 同志（性别： 年龄： 岁，工作单位： 联系电话：
联系地址： ）全权代表我单位来贵局申请办理移出经营异常名录等相关事宜。 委托期限至该事项及后续工作结束为止。
委托事项和权限如下：
1.提交《移出经营异常名录申请表》、相关证明资料；
2.签收工商部门有关的文书和回执；
3.配合工商部门做好本单位信息公示及后续工作；
4.依法就移出经营异常名录事项提出异议、申请行政复议或行政诉讼。
法定代表人签名：
委托单位盖章：
20xx年xx月xx日